Foi ao final da tarde de sexta-feira que tive conhecimento da conclusão "ERRO HUMANO" via Twitter!
Estamos a chegar ao final de 2018 e ainda se permite escrever num relatório que a causa de um acidente é "Erro humano"
O que só revela o quão heterogénea é a disseminação do conhecimento, das boas-práticas na sociedade. Amigos economistas, estão a ver como a hipótese de que num mercado existe transmissão perfeita de informação é treta?
Em Abril de 1996 morreu um trabalhador nas obras de construção da ponte Vasco da Gama. Alguns dias depois, um dos técnicos chamado a investigar o acidente foi interpelado por um jornalista da rádio que lhe lançou a pergunta: "Trata-se de um erro humano?"
Era um Sábado de manhã, ia no final do IP5 que ligava o nó de Angeja a Aveiro a caminho de uma acção de formação, e nunca me esqueço da resposta do técnico. Algo do género:
- O erro humano não existe!
Os ingleses tratam o tema da segurança com duas palavras diferentes: safety e security.
Security quando há uma vontade deliberada (por exemplo, a EDP pode preocupar-se muito com a safety dos seus trabalhadores, mas não ligar à sua security quando vão cortar a luz a um apartamento num bairro cigano na Figueira da Foz).
"Segundo as informações divulgadas esta sexta-feira pela Carris, o guarda-freio não respeitou a sinalização específica, nem acionou de “forma correta” os sistemas de frenagem.
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"O acidente não pode ser justificado por anomalias no veículo, tendo-se provado que os respetivos sistemas de frenagem estavam em perfeitas condições de funcionamento”, referem as principais conclusões do inquérito ao acidente.
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“O acidente ocorreu por erro humano, não tendo o guarda-freio respeitado sinalização específica existente na Rua S. Domingos à Lapa, e não tendo posteriormente acionado de forma correta os sistemas de frenagem disponíveis no elétrico”, acrescenta."
Uma pessoa sem cultura de segurança, sem cultura de
melhoria da qualidade, lê isto e só pode concluir: Erro humano! A culpa foi do guarda-freios!
Uma pessoa com cultura de segurança, com cultura de melhoria da qualidade, divaga: certamente o guarda-freios não é um terrorista que quisesse provocar o acidente. Por que é que não respeitou a sinalização específica? Por que não accionou de “forma correta” os sistemas de frenagem?
Reparem, com a conclusão "Erro humano" a investigação pára e o guarda-freios é o culpado, o guarda-freios é o bode expiatório que iliba a organização de qualquer investigação extra que a levasse a questionar-se.
Poka-yoka. Conhecem? Nunca apareceria, nunca aparece numa cultura que aceita a desculpa "Erro humano".
O tema "Erro humano" é um tema que sigo aqui no blogue desde 2006. Neste postal "
A treta do "erro humano"" listo uma série de reflexões sobre o tema:
"The ‘human error’ explanation does not seem to serve safety, so what does it serve? Perhaps it partly serves society’s need for simple explanations and someone to blame, while absolving society itself for its demands."
“A cultura de culpabilização individual assenta no facto de se tornar o “erro humano” mais como um explicação de per si, do que algo que precisa de ser explicado e compreendido nas suas profundas motivações. Como decorre, a culpa é de quem errou, ocultando-se o facto fundamental de que “as melhores pessoas podem cometer os piores erros”. Este ciclo de culpa inicia-se com a noção de que, sendo senhores da escolha do nosso destino poderemos sempre escolher entre as boas e as más acções, por outro lado e optando pela teoria do menor esforço, é mais fácil a quem analisa parar nas causas de erro que se encontram associadas a quem actua no extremo das acções, o actuante ou interventor directo, a pessoa. Encontrada essa “culpa” é cómodo que a acção de procura cesse a esse nível base, por outro lado, essa é ainda a conveniência administrativa e institucional, que assim vê minimizadas as suas próprias responsabilidades. As instituições que, analisando um qualquer acidente, se ficam pelo modelo de “culpa individual” perdem a possibilidade de alterar o “sistema” e melhorar a segurança pela introdução de novas políticas que tornem novos erros menos prováveis. Ao punir, simplesmente, um indivíduo a organização nega de forma subliminar a sua responsabilidade no evento negativo, mas não o corrige verdadeiramente. É o princípio da negação dos acidentes, que caracteriza as organizações demasiado burocratizadas e sem abertura a qualquer processo de inovação regenerativa. Face a um acidente que ocorre, a tendência é isolá-lo, punir o responsável mais directo, impedir a divulgação do facto e, seguir em frente, após ter tomado medidas limitadas a nível local. Uma atitude diferente desta atitude de negação de acidentes, é a atitude que divulga o evento negativo, encarando-o como algo que merece ser analisado a todos os níveis, começando pelo da organização, e aceita abertamente as novas ideias de mudança, traduzindo assim flexibilidade.”
Escrevia isto. Fechava o postal e publicava-o ainda incrédulo sobre como é possível que em 2018, quase 2019, um relatório feche com uma conclusão deste calibre. Imaginem que em cada empresa deste país, por cada reclamação recebida, a gerência/administração conclua, após investigação independente, que a causa foi erro humano: a costureira enganou-se nos botões; o torneiro enganou-se na espessura da chapa; a camareira enganou-se na temperatura do quarto; o montador enganou-se na sola; ... Resultado: despedir esta gente que faz mal, que trabalha para insatisfazer clientes.
Só que antes de publicar o postal ainda tive oportunidade de ler a versão do JN sobre o relatório, "
Condutor de elétrico que descarrilou vai ser alvo de processo disciplinar" e reparem como se abrem tantas portas para continuar a investigar a
causa-raiz:
"Questionado sobre a sua formação, nomeadamente sobre a obrigatoriedade de imobilizar o veículo na presença da sinalização apropriada e sobre como combater o escorregamento, disse que sabe que deve efetuar as paragens em causa e que também praticou o bloqueamento das rodas, colocando o manipulo em neutro e atuando os sistemas de frenagem.
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O guarda-freio declarou ainda que o piso estaria escorregadio, afirmando que observou um carro dos bombeiros a derrapar na sua travagem.
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À data do acidente, o guarda-freio tinha 23 dias de condução, tendo iniciado a atividade no passado dia 6 de novembro, e já tinha tido um acidente com responsabilidade no dia 06 de dezembro, refere a Carris, sem avançar mais pormenores sobre este acidente.
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Posteriormente a este acidente de 06 de dezembro, o guarda-freio foi acompanhado e foram dados conselhos para guardar distância de segurança para os veículos da frente.
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"Em termos de condução, o tripulante apresentou algumas dificuldades ao nível da passagem por obstáculos, dificuldade essa que foi melhorando ao longo do tempo após várias correções e sensibilizações", adianta a Carris.
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"Do ponto de vista das suas aptidões físicas e psicológicas não apresenta inconvenientes para o exercício das suas funções", acrescenta a empresa.
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No relatório, a Comissão de Inquérito recomenda "o reforço da quantidade de inspetores, entre um a dois elementos, para reduzir o rácio de guarda-freios por inspetor, de forma a potenciar e a reforçar" a formação contínua de guarda-freios, bem como a inspeção com maior frequência em locais classificados como "perigosos".
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Aconselha também a revisão do Manual de Formação do Guarda-Freio, adicionando como deve ser a presença de cada um dos sinais específicos e não apenas a apresentação do seu esquema gráfico e designação.
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A realização de inspeções de rotina por parte dos "inspetores de enquadramento" (formação contínua) em diversos locais no sentido de "identificar e agir, proactivamente, nos casos de incumprimento" de sinalização específica, em particular no que concerne às paragens obrigatórias de segurança, que venham a ser detetados."
Ainda acreditam na treta do "Erro humano"? Por isso é que é preciso rever o Manual de Formação do Guarda-Freio? Será que a formação dada é a adequada? Será que o treino dado é realista e representativo? Travar um elétrico carregado de gente é o mesmo que travar um eléctrico vazio? Travar um eléctrico a seco é o mesmo que travar num piso escorregadio?
