Depois de visualizarmos o ponto de chegada, o futuro desejado onde queremos chegar.
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Depois de formulada uma estratégia, a escolha do caminho a percorrer para chegar ao futuro desejado.
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Interrogamos-nos: por que precisamos de um delta t para chegarmos ao ponto de chegada?
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Por que razão não conseguimos, já hoje, atingir o desempenho que aspiramos para o futuro desejado?
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Temos então de mergulhar e perceber o que na realidade actual conspira para que tenhamos o desempenho actual e não o desempenho futuro desejado.
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Escrevo isto acerca do nível estratégico de uma organização. No entanto, podia escrever quase o mesmo sobre o desafio de "Reduzir a produção de defeitos", ou de "Reduzir o tempo de ciclo", ou de "Aumentar a produtividade da investigação".
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Em muitas organizações, apesar de certificadas ISO 9001, apesar dos procedimentos para acções correctivas e preventivas, não vemos essa melhoria de desempenho que seria de esperar, apesar das exortações da Gestão de Topo, afinal quem é que está contra o desafio de "Aumentar a eficiência no consumo da matéria-prima A".
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Acredito que muitos desafios de melhoria do desempenho falham porque a organização não consegue fazer a abstracção suficiente, para deixar de pensar em casos concretos e começar a perceber os padrões que se escondem e que são independentes das pessoas, das encomendas, dos ...
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O mais comum é ficar pela culpa.
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Sistema? Qual sistema? Alguém é o culpado! Alguém, algures, teve a oportunidade de fazer bem e optou por fazer mal. Logo, é culpado.
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Arranjar um culpado é tão, tão... libertador!
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Tudo pára quando se chega ao culpado. O que há a fazer é puni-lo e, se calhar, até mesmo removê-lo. Hayek em "The Road to Serfdom" até racionaliza como numa sociedade totalitária o culpado se transforma num inimigo a abater literalmente.
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Quando se encontra um culpado a organização encontra um alibi, a organização liberta-se da necessidade de assumir a situação. A organização é boa, tem é algumas pessoas que são más e, por isso, teve estas falhas. Agora que já removemos esses culpados o desempenho vai melhorar, de certeza!
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De certeza? Tem a certeza?
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Por que razão não conseguimos, já hoje, atingir o desempenho que aspiramos para o futuro desejado?
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Temos então de mergulhar e perceber o que na realidade actual conspira para que tenhamos o desempenho actual e não o desempenho futuro desejado.
E ao apreciar o panorama, a fotografia da paisagem da realidade actual, percebemos que existem vários ciclos que, a diferentes velocidades, põem em marcha movimentos viciados que geram o desempenho actual, independentemente das pessoas, independentemente de culpados.
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Invariavelmente, um dos pontos que faz o pivot entre o topo do diagrama e a sua base, e gera um ciclo vicioso, tem a ver com: o arranjar de culpados; o arranjar de desculpas; e a ausência de investigação sobre o sistema.
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Envolvido que ando num desafio deste tipo, a discussão levou-me a reler partes de "O Erro em Medicina" (
aqui,
aqui e
aqui) daí cheguei a "
Diagnosing “vulnerable system syndrome”: an essential prerequisite to effective risk management":
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"there is a recurrent cluster of organisational pathologies that render some systems more vulnerable to adverse events than others. We have termed this the “vulnerable system syndrome” (VSS)
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At the heart of VSS lie three pathological entities: blame, denial, and the single minded pursuit of the wrong kind of excellence."
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O tema da culpa está muito bem descrito no artigo e condensado nesta figura:
Como fugir de um VSS?
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"A crucial remedial step is to engage in “
double loop” organisational learning that goes beyond the immediate unsafe actions to question core assumptions about human fallibility and to identify and reform the organisational conditions that provoke it."
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"When there is a discrepancy between desired and actual results, as in a patient mishap, single loop learners
look only to the immediately preceding actions for an explanation and the lesson. Since this usually involves an error on the part of a “sharp end” professional, it leads inexorably to narrowly targeted efforts to change that person’s behaviour—
blaming, shaming and retraining as shown in the case study summarised in box 1. Such “learning” serves only to drive the VSS cycle. In contrast, double loop learning looks beyond the immediate actions to the basic assumptions and conditions that gave rise to them. Such “deep learning” leads enlightened (or sufficiently frightened) managers to question their core beliefs, and to recognise that errors are almost always systemic consequences rather than isolated causes. They then go on to make global
(rather than merely local) reforms of the system as a whole, accepting that a more resilient organisation is better able to achieve financial as well as safety goals."
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E agora, num registo completamente diferente... quando as associações de produtores de leite, quando a CIP, quando a ATP e outras associações empresariais, abordam os seus desafios de concorrência com o argumento de que existem culpados e que esses culpados são os chineses porque... é mais um fractal do mesmo racional. As organizações não precisam de mudar, os culpados, os mauzões é que precisam de o fazer...
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Ontem, o Aranha telefonou-me a relatar uma observação in-locu: estava numa cidade, em frente a duas frutarias, uma cheia de clientes, a outra vazia. É fácil imaginar um ciclo virtuoso numa e um ciclo vicioso na outra... e estes ciclos, por cada volta que dão aceleram.
