Num mundo mais ambíguo...

“Market transitions wait for no one.” Not for your customers. Not for your partners. Not for your competitors. And not for you. When the time comes, that sets the time. And just like when you were a kid playing hide and seek, there’s a voice that comes out of nowhere calling, “Ready or not, here I come!”

Acho que é uma boa introdução para este interessante artigo "Ambiguous Problems Demand Guiding Rules, Not Rigid Plans".
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O mundo muda, a velocidade da mudança acelera, a incerteza aumenta... e as regras do jogo alteram-se:

"The problem with traditional approaches to strategy is that they were developed in response to clearer problems and more predictable market conditions. This approach works great when data extrapolated from the past also helps to explain the future."

Agora imaginem as abordagens demasiado formais, demasiado rígidas, as que acham que o desenrascanço é um defeito meridional, perante este novo mundo:

"The problem is, the games we think we’re playing involve traditional strategic problems that are clearly defined – the kind we’ve studied since our days in school. Like chess, they have fixed constraints, known moves and finite boundaries. However, the problems we face today are much more unclear and ill-defined. To visualize what these ambiguous problems look like, imagine a game of chess where the rules and the game board itself can be changed by players at every turn; as a result, you don’t know who you are fighting against or how to win the game. Ambiguous problems are not just academic exercises; they are existential threats in that they can threaten the very survival of an organization."

Citação inicial de John Chambers CEO da Cisco.

Há ainda um enorme esforço de missionação por fazer

Outro artigo a merecer reflexão "Empresas portuguesas apostam cada vez mais no Brasil e em nichos de mercado".

"a esmagadora maioria das empresas portuguesas passou a pôr a sua prioridade estratégica na rentabilidade, em vez de no crescimento em dimensão"

 Na primeira entrevista televisiva que vi, após a mega-promoção do 1º de Maio do Pingo Doce, Soares dos Santos pôs toda a ênfase no crescimento, quase que dizia que o crescimento era mais importante que a rentabilidade.
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No tempo em que o dinheiro era fácil e barato a rentabilidade dos projectos podia ser mais baixa. Hoje, como o dinheiro é muito mais caro, as exigências de rentabilidade são bem maiores. Por outro lado, as empresas grandes estão quase sempre associadas a estratégias assentes em volume... será que uma PME pode apostar em competir no mercado com base em grandes volumes de produção?
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Independentemente do preço do dinheiro, o meu conselho para as PMEs é:

"Profit is Sanity,

Volume is Vanity"

Recordar :

• Impaciente com os lucros e paciente com o volume (Agosto 2011)
• Volume is Vanity, Profit is Sanity (Novembro 2010) 
• "We get in trouble when we forget the basics.We get out of trouble when we remember the basics" (Abril 2009)
• The profit zone (Novembro 2008)
• Profit is Sanity, Volume is Vanity (Novembro 2007)

"Questionados sobre o ponto em que centram a sua acção estratégica no mercado nacional, as áreas mais destacadas foram a optimização de processos produtivos ou de suporte (78%) (Moi ici: Como dizia o velho Engº Matsumoto, "É preciso tirar a cabeça de dentro do polimerizador!". Assumem que o que produzem continua adequado ao novo mercado e que basta ser mais eficiente. Um dia vão perceber que produzir é o mais fácil e que talvez faça mais sentido inovar no modelo de negócio), a melhoria do financiamento (69%) (Moi ici: Recordar "Survivors" e o dinheiro do sogro)e a melhoria da produtividade da força de trabalho (68%)." (Moi ici: É desesperante... num mercado com excesso de oferta, continuam concentrados em aumentar a produtividade à custa de "pôr as pessoas a correr mais depressa"... como se uma PME fosse uma linha de montagem a vomitar milhões de automóveis... quando é que vai ganhar massa crítica a ideia de aumentar a produtividade à custa do aumento do valor percepcionado do que se produz pelos clientes?)

"O Brasil e os países de língua oficial portuguesa são os principais alvos dos negócios internacionais dos inquiridos" (Moi ici: Para a maioria das empresas só há uma forma de exportar para o Brasil, fugindo às taxas alfandegárias! E como se foge às taxas alfandegárias? Trabalhando para nichos! Aparecendo com algo no mercado brasileiro que não tenha contratipo, algo que seja único.)

"Quanto ao posicionamento estratégico com que as empresas abordam os diversos mercados, a diferenciação por qualidade, serviço ou integração em nichos de mercado é a estratégia mais frequente em mercados estrangeiros, (Moi ici: O bom caminho) enquanto a estratégia de ser líder em custo continua a ser significativa nos mercados da Europa ocidental." (Moi ici: Uma tristeza que não é uma novidade, recordar isto e isto, é o caminho mais fácil, é o caminho menos percorrido... o dinheiro que fica em cima da mesa...)

"Quanto à escala, entre 60% e 65% das pequenas empresas consideram ter défice de dimensão para competir eficazmente a nível de operações, desenvolvimento e inovação e marketing" (Moi ici: Esta é a mentalidade do século XX, a mentalidade pré-Internet, a mentalidade do volume, da centralização... quando vão perceber a beleza e o interesse de agora "we are all weird"?)

Ainda há uma grande distância entre o que pensa a maioria dos empresários e o que pensa o autor deste blogue. Sinal de que há ainda um enorme esforço de missionação por fazer.

The Cynefin Framework

Depois, lembrem-se das pessoas que julgam que o que resulta para as empresas grandes resulta para as PMEs.

A protecção dos incumbentes

No meio de algumas asneiras grossas (como a da impressão de smartphones) o afloramento de uma discussão futura, o recurso à regulação para reforçar a protecção dos incumbentes em "3D printing is coming – so let's not strangle the industry at birth"
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Um excelente artigo que levanta um tema já aqui abordado algumas vezes, os novos modelos de negócio e a economia dos prosumers tem um potencial de disrupção, não só face aos incumbentes como às receitas dos Estados: "Airbnb, Coursera and Uber: The rise of the disruption economy" (excelente artigo)
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"The Intellectual Property Implications of Low-Cost 3D Printing"
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"The free universal construction kit"
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Eheheh inovação a todos os níveis "A Sewing Machine To Encourage Making And Mending"

Um exemplo de subida dos preços

Um dos nossos conselhos para as PMEs é, há muito tempo, "Aumentem os preços!".
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Basta ler com olhos de ler Marn e Rosiello, para perceber que o caminho para podermos ser uma comunidade sustentável tem de passar por um aumento da produtividade à custa da subida na escala de valor.
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Como é que num mercado aberto e competitivo uma empresa aumenta os preços? Este artigo "Cachapuz dá mais do que "peso" aos clientes de fora" no JdN de hoje exemplifica bem as nossas ideias:

"Líder nos equipamentos de pesagem industrial, a empresa de Braga está a investir em soluções de "software" e automação para não discutir preço."

Quando se faz o mesmo que os outros o factor de diferenciação é o preço. Se não se quer discutir preço é preciso apostar na diferenciação e oferecer algo que o cliente percepciona como valioso e único.

"passou de mero fabricante de um produto (Moi ici: Como não nos esquecemos de dizer, produzir é o mais fácil)- em que a concorrência é cada vez mais feroz e guerreia pelo preço mais baixo - a fornecedor de soluções (Moi ici: Se pegarmos na metodologia do "jobs-to-be-done" basta perguntar "pesar para quê? Pesar é um fim ou um instrumento? Pesar ajuda a realizar que trabalho? Como podemos ajudar a realizar esse trabalho para além da pesagem?) de "software" e automação, com elevada incorporação de tecnologia. Uma diferenciação que permitiu, inclusive, a internacionalização em mercados mais distantes e rentáveis do que aqueles para onde "apenas" exporta maquinaria, o que começou a fazer há mais de meio século."

Segue-se um ponto com o qual discordo. Não acredito que se comprometa a qualidade por causa do preço na maioria das situações. Acredito sim, que na maioria destes casos estamos perante um fenómeno de disrupção, há potenciais clientes que têm necessidades menos exigentes do que aquilo que lhes é oferecido (fenómeno de overserved).

""quando se produz só equipamentos e há muita concorrência, passa-se a discutir preço e não qualidade", frisou a gestora."

Nunca esquecer que a palavra qualidade tem dois sentidos, mais qualidade = ausência de defeitos e mais qualidade = mais atributos, melhor desempenho. Sendo implacável com a ausência de defeitos umna empresa pode eleger uma oferta que lhe oferece o desempenho mínimo pretendido a um preço competitivo.
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Para fugir à guerra do preço mais baixo e à comoditização:

"A inovação foi então eleita "prioridade estratégica" na Cachapuz, que hoje já factura um em cada quatro euros com soluções de "sofware" e automação que permitem "diferenciar a oferta e acrescentar valor".
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soluções que dão margem."

E na sua empresa?
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E como operacionaliza e concretiza uma estratégia deste tipo?

Sugestão para subir na escala de valor

A propósito deste artigo "Birdwatching: Olha o passarinho" recordar esta sugestão de modelo de negócio como uma forma de subir na escala de valor.
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Este é o mundo das experiências... experiências que transformam uma pessoa, tentem comoditizar isso!
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BTW, segundo os meu caderno de registo de observações de campo, no dia 31 de Julho de 1985 pelas 7h e 49 minutos da manhã:
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"Observação de um sisão (Tetrax tetrax)

nos campos de cereal à saída de Vermiosa (no caminho que sai de Vermiosa pela ponte velha sobre a ribeira de Aguiar em direcção a Almofala), antes do pinhal, na zona dos fios eléctricos."

E no campeonato das experiências?

Dave Gray em "Everything is a service" escreveu a interessante frase:

"a product can be considered as a physical manifestation of a service or set of services: a service avatar. (Ou seja: "A product as a service avatar")"

Então, se tudo é serviço, se os os produtos não passam de representações de serviços, o que dizer das implicações deste texto "Ritual and the Service Experience" para quem produz:

"The interplay between efficiency and quality in a service experience is often what separates a merely transactional interaction from a valuable and pleasurable one. The former gets the job done; the latter does so while creating a more human connection and an enduring relationship between service provider and customer. Unfortunately, in most cases efficiency wins out. Most organizations lean heavily on analytical methods to define rigid processes and procedures that are designed to reduce waste and increase predictability in service delivery. This approach views the organization as a machine to be fine-tuned and the customer as a rational actor who enters and exits processes like a rat in a well-designed maze.
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Yet, customers are less rational than they would like to admit and more complicated (i.e., human) than process engineers would prefer."

É aqui que se separam as águas entre os apaixonados e os assépticos, entre os artesãos e a produção em massa.
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A sua empresa consegue competir no campeonato da eficiência? É a estratégia em que consegue ser dominante?
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E no campeonato das experiências?

E qual é a necessidade?

"value is the 'goodness' we create out of the experience with something or someone in context, and that experience/interaction is the enactment of our social and cultural values"

Valor é a percepção que criamos na nossa mente em resultado da experiência que vivemos.
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E vivemos para a experiência?
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Costumo escrever: quando queremos caracterizar os clientes-alvo devemos identificar quais são as experiências que procuram e valorizam.
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Será que a experiência é o que desencadeia a relação? Ou será que a experiência é uma consequência da relação?
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A oferta de uma empresa é algo que vai dar resposta a uma necessidade de um cliente

É a valorização da experiência que vai influenciar as escolhas futuras.
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E qual é a necessidade? O que é que desencadeia a procura que leva à escolha? A necessidade surge primeiro, a escolha é uma resposta a algo já existente.
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Uma boa abordagem parece ser a do "jobs-to-be-done" inicialmente referida por Clayton Christensen:

"Simply asking "what job is the customer trying to get done?" can be a powerful way to enable innovation, because it forces you to go beyond superficial demographic markers that correlate with purchase and use to zero in on frustrations and desires that motivate purchase and use."

Este artigo de Scott Anthony "The Five Cs of Opportunity Identification" está muito bem esgalhado e ajuda a pensar na identificação de oportunidades:

• Circunstâncias - quais as circunstâncias em que o "job-to-be-done" surge?
• Contexto - em que contexto é que surge a necessidade? (daí o recurso à Antropologia)
• Constrangimentos - o que impede a realização do trabalho?
• Compensações - em que situações o produto/serviço está a ter uma utilização diferente da inicialmente prevista?
• Critérios - o que é relevante para a decisão do cliente?

Citação inicial retirada de "Value"

O tempo dirá se faz sentido

A propósito de:

• "Penguin and Random House: Mergers 'inevitable for some time'"
• "Penguin-Random House tie-up confirmed"
• "Pearson Confirms Penguin Merger With Random House"

Custa-me a perceber a racionalidade destas movimentações... dois gigantes, com um modelo de negócio tornado obsoleto, tentam juntar esforços para fazer face a um novo modelo de negócio?

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Não vão agora perder tempo precioso a re-organizar o telhado da nova casa quando deviam era investir esse tempo na busca de modelos de negócio alternativos?

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Será que a velocidade de decisão vai aumentar?

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Tudo nestas empresas respira e transpira o antigo modelo de negócio, não fazia mais sentido lançarem experiências semi-independentes com gente mentalmente livre, para fuçarem e encontrarem novas alternativas?

Mongo não é só tecnologia...

Mongo não é só tecnologia...
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"Kings of a Small-Batch Empire in Brooklyn"
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"Etsy"
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"Smorgasburg"
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E sublinhar mais um trecho de Chris Anderson em "Makers":

"Goods made by passionate consumers-turned-entrepreneurs tendo to radiate a quality that displays craftmanship rather than mass-manufactured efficiency.
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In a sense, this is just the extreme of the specialization that Adam Smith originally recognized in The Wealth of Nations as the key to an efficient market. People should do only what they do best, he said, and trade with others who make other specialized goods. No one person or town should try to do it all, since a society can do far more collectively with an efficient division of labor - comparative advantage plus trade equals growth. What was good in the eighteenth century is even better in the twenty-first, now that specialists have access to global supply chains for their commodity input materials and global consumer markets for their niche output products."

Acerca da abordagem por processos

Folheei o livro "The power of business process improvement : 10 simple steps to increase effectiveness,
efficiency, and adaptability", de Susan Page, e não gostei do que vi:

"Step 1: Develop the Process Inventory
Every department has numerous business processes to manage, but how do you decide which process to examine first?"

Os departamentos não têm processos!
Os processos atravessam os departamentos, são trans-departamentais, são meta-departamentais.
Sim, eu sei, muitas empresas desenharam os seus processos em função dos seus departamentos mas por isso é que a abordagem por processos falha!!!
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Pensar em processos é pensar em acção, é pensar em actividades, é pensar em verbos, é pensar em fluxos horizontais que atravessam uma empresa desde os clientes com necessidades até aos clientes servidos. Pensar em departamentos é pensar em hierarquia, é pensar em autoridade, é pensar em fluxos de decisão verticais. 12 anos depois da introdução da versão de 2000 da norma ISO 9001 continuam estas confusões... por isso é que não é nada invulgar olhar para o mapa de processos de uma empresa e ver designações como:

• processo Gestão de Compras
• processo Gestão de Recursos Humanos
• processo Gestão Comercial
• Processo Gestão da Produção

Desta forma, a mensagem subjacente é: "Gestão das Compras" é com as pessoas do departamento de Compras; "Gestão de Recursos Humanos" é com as pessoas do departamento de Recursos Humanos.

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Por exemplo, "Gestão de Compras":

• quem é que especifica o que é que o departamento de Compras tem de comprar?
• quem é que selecciona a bolsa de fornecedores?
• quem é que comunica ao departamento de Compras que há uma necessidade de compra?
• quem é que vai utilizar o que o departamento de Compras compra? 
• quem é que verifica se o que foi pedido pelo departamento de Compras ao fornecedor é o que está a ser entregue?
• quem é que verifica se o que está a ser entregue está de acordo com o especificado?
• quem é que coloca o que foi recebido no local pronto para utilização futura interna?
• quem é que dá entrada no sistema informático daquilo que foi recebido?
• quem é que guarda a informação necessária sobre o que foi recebido para efeitos de rastreabilidade?
• quem é que avalia o desempenho do fornecedor?
• e... Ah! Sim, quem é que compra?

Processo e departamento pertencem a referenciais e perspectivas diferentes que convinha não misturar.

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Depois, a autora dá o exemplo de um processo:

"Take the simple process involved in joining a health club: First you identify the available clubs in your neighborhood, and then you list your key selection criteria. Do you care more about the distance from your home, the age of the facility, the type of equipment, or the qualifications of the staff? You choose the health club to join based on what is most important to you."

Será que "joining a health club" é algo que fazemos regularmente? Será que pode ser classificado como processo? Não será antes um projecto? Um projecto, tal como um processo, é um conjunto de actividades que transformam entradas em saídas. Contudo, um processo repete-se regularmente, já um projecto tem um começo e um fim bem definido no tempo. Ou seja, uma má escolha!!!

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Não vale a pena continuar.

Espalhar o Evangelho do Valor!

NOVA DATA: 29 de Novembro!

Riqueza da terra

Adega de Favaios contraria a crise - Economia - Notícias - RTP
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Não creio que o sucesso seja explicado pela qualidade do produto. Muitas outras adegas têm qualidade e estão à beira da falência.
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Penso que o segredo do sucesso está na marca, num nome conhecido e que se diferencia.

Choquei com Mongo esta semana

"Now the rise of the "artisanal" movement and mass-scale crafting has created widespread demand for such specialized goods. (Moi ici: Basta recordar este postal de hoje The bell curve is moving (mass geekery). Sim, we are all weird now)
...
What's different about these niche physical goods, created by people and communities who aren't attempting to conform to the economic requirements of Big Manufacturing?
For starters, niche goods aimed at discriminating audiences can command higher prices. Just think of couture fashion or fine wines. Boutique products with unique qualities are polarizing - they may be just right for you but not for others. But the people they really are for are often willing to pay more for the privilege of being so well suited. From tailored clothes to fancy restaurants, exclusivity has always commande a premium.
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This is what i.materialize, a design firm, calls "the power of the unique." In a world dominated by one-size-fits-all commodity goods, the way to stand out is to create products that serve individual needs, not general ones. Custom-made bikes fit better. Right now this mostly the privilege of the rich, as such products require handcrafting. But what if they could be produced using digital manufacturing where there is no cost to complexity and no penality for short production runs?
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Increasingly, when computers are running the production machines, it costs no more to make each product different.
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The old model of expensive custom machines that had to make the same thing in vast numbers to justify the tooling expense is fading fast.
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These niche products tend to be driven by people's wants and needs rather than companies' wants and needs."
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Este texto podia ter sido retirado deste blogue, bastava seleccionar postais com o marcador Mongo, fazer o corte, a colagem e a tradução.
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Esta semana, durante um almoço com empresário que tem empresa que vive da injecção de peças plásticas, em que o molde é propriedade do cliente, percebi como já há mercado para as impressoras 3D (embora o empresário nunca tivesse ouvido falar em tal coisa).
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Façamos um esquema:

Duas empresas sem know-how industrial (Cliente do cliente) com ideias para pequenas séries, fazem by-pass ao seu fornecedor (Cliente (dono do molde)), talvez para não criarem misturas com o seu modelo de negócio actual, e pedem ao injectador que aposte nos projectos. Como o injectador só conhece o trabalhar com moldes os projectos morrem ali...

Trecho de "Makers - The New Industrial Revolution" de Chris Anderson

Riqueza da terra

"Exportações de azeite disparam 40% e já valem mais de 161 milhões de euros" (parabéns à Ana Rute Silva pelo texto)
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Espero que haja uma massa crítica de produtores a preparar-se para o rebentar da bolha.
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Espero que estejam a preparar-se para ter sucesso num mundo de excesso de produção e preços baixos.
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Espero que estejam a desenvolver marcas, a certificar produções, a apostar na diferenciação.
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Contudo, o mais certo é seguirem o caminho mais fácil, o mais percorrido:

"Assim, apesar das vendas serem a granel, é um bom negócio"

 São um bom negócio agora, não obrigam a conhecer o mercado do consumidor, não obrigam a "gastar" dinheiro em feiras, em marca, em marketing, em mística, em comerciais, não se tem de andar atrás dos pagamentos,... é aditivo, é viciante, é uma droga.
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Contudo, quando a bolha rebentar, vai ser tarde demais...
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"Escassez de castanha provoca alta do preço"
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E assim, na boa, os produtores facturam entre 22,5 a 45 milhões de euros...
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Momento para começarem a pensar no aumento do valor acrescentado... cedo para o marron-glacé? D.O.C.?

Quem somos?

Tenho escrito nos últimos dias alguns postais em que reflicto sobre a importância para as organizações, que iniciam processos de transformação, de começarem por responder às perguntas:

Quem somos?Para que existimos?

A teoria da efectuação, que tenta modelar o comportamento dos empreendedores, gente que efectua transformações, também propõe que o aspirante a empreendedor começa com perguntas:

Quem somos?Que meios temos disponíveis?Quem conhecemos?

Interessante que o começo de um caminho de transformação comece pela pergunta "Quem somos?", comece pela definição de uma identidade.
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Sócrates (o grego) aconselhava:

Conhece-te a ti mesmo.

Entretanto, encontrei esta reflexão:

"I love paradox. Here’s an example: the best way to prepare for change is to decide what isn’t going to change."

É como se no início de uma caminhada que nos vai transformar, um elemento de estabilidade, a nossa identidade, nos ajude a manter o controlo da transformação, nos ajude a definir fronteiras para essa transformação.
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Numa empresa isto traduz-se numa definição de missão, não conversa da treta de consultor mas num esforço de pesquisa interior, de desbaste do acessório e de concentração no essencial.
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O essencial nunca é o que a empresa produz mas a relação que o que a empresa produz permite desenvolver com os clientes.
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Contudo, a caminhada não se faz impunemente... tal como o Argos, a caminhada altera-nos e vai construindo novas camadas sobre a nossa identidade... mas essa é uma outra história.

A riqueza da terra

Só a morte é irreversível...

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No resto, tudo depende da perspectiva, para uns o copo está meio vazio, para outros está meio cheio.

"A castanha atraiu para o pequeno município de Vinhais, no Nordeste Transmontano, um investimento estrangeiro superior a quatro milhões de euros e a criação de 50 postos de trabalho, num investimento francês, anunciou hoje o autarca local."

Como aqui se defende no blogue há muito tempo, há riqueza por criar ao voltar à terra, não para uma agricultura de subsistência mas para uma agricultura que tira partido das nossa vantagens climáticas e geográficas.
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Só que a minha visão de estratega põe-me em rota de colisão mental com o secretário de Estado das Florestas e Desenvolvimento Rural:

"Daniel Capelo viu "uma pequena empresa que pegava na amêndoa com um valor de aquisição de meio euro o quilo e transformava-a num produto com valor final de venda de 50 euros o quilo".
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O governante sublinhou a necessidade de "aproveitar estas mais valias" dos produtos de qualidade, porque "é importante para as regiões, para as famílias e para o próprio país reduzir a dependência alimentar do exterior", cuja balança apresenta "um desequilíbrio de mais de 3.000 milhões de euros""

A menos que os portugueses mudem de dieta alimentar, ou que grasse a fome generalizada, Portugal não vai reduzir a dependência alimentar do exterior, e só perderíamos se tentássemos ser auto-suficientes no trigo, por exemplo. Obrigaríamos os portugueses a comprar trigo nacional, sempre insuficiente, a preços loucos, quando podemos comprar trigo muito mais barato a países com extensões e clima mais adequado (o velho Ricardo sempre vivo).
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A minha proposta é outra, onde podemos fazer a diferença? Onde podemos ganhar dinheiro a sério aproveitando uma vantagem?
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Para quem regressa à terra dos antepassados muitas vezes a resposta à pergunta "O que fazer?" pode estar na tradição:

Quem somos (como espaço geográfico-cultural-climático)? O que nos diferenciava?

Acrescentando uma grande diferença: apostar forte na selecção dos clientes-alvo e dos canais de distribuição que interessam. Apostar forte no marketing, na história, na mística da região. Fugir, como o diabo da cruz, do "escoamento" tradicional... falamos de arte a sério e não de vómito industrial.

Trechos retirados de "Castanha atraiu quatro milhões de euros de investimento e 50 empregos em Vinhais"

ASLSE em acção, ou a treta do erro humano

Afirmação de partida para que fique tudo claro: não acredito no erro humano! Ou há falha deliberada, uma espécie de acto terrorista, ou  há uma falha do sistema.
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Costumo apelidar de "Ana Sá Lopes School of Economics" (ASLSE) as declarações que começam com uma afirmação, com um ponto de vista e que terminam com uma outra que contradiz a primeira, vejamos este caso:

"O Hospital de Braga assumiu hoje “erro humano” na programação do equipamento utilizado no tratamento de fototerapia de uma mulher de 61 anos, que acabou por morrer poucos dias após o tratamento."

O que se entende por erro humano? O que é um erro humano?
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Quando alguém diz "houve erro humano", as atenções, a responsabilidade, a "culpa" recai sobre um ser humano... é formidável porque dessa forma a organização, a estrutura, o sistema fica desculpabilizado, desresponsabilizado.

"No mesmo comunicado, o hospital acrescenta que, “atendendo à gravidade do sucedido”, a comissão executiva desencadeou “de imediato” um processo de identificação de medidas suplementares que possam obstar a ocorrência de novos erros."

Então, em que ficamos?
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Parece que se forem tomadas medidas suplementares a probabilidade de re-ocorrência baixa...
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Então, se podem vir a ser tomadas no futuro, podiam ter sido tomadas no passado. Logo, o que há é uma falha do sistema em prevenir estas situações.
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BTW, um sistema "decente" não precisa que uma "comissão desencadeie de imediato um processo", um sistema "decente" desencadeia o processo automaticamente, independentemente de uma comissão executiva.
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Recordar Julho de 2006 "O erro humano".
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Trecho retirado de "Hospital de Braga assume "erro humano" no caso da morte em fototerapia"                     

Estamos em sintonia

""Existe luz ao fim do túnel para muitas empresas industriais portuguesas, nomeadamente as que apostarem, de forma directa ou indirecta, pela vertente da Exportação, como o são os casos dos industriais presentes, dos sectores da estamparia e transferes têxteis, decalcomanias cerâmicas para faiança, vidro e porcelana, sinalética, passamanarias, etiquetas, tecnologia IMD In-Mold-Decoration, acabamento gráfico e até na manufactura de quadros para a estamparia têxtil", afirmou o responsável da RdL, David Zamith.

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"Esta reunião técnica mostrou o lado positivo de aliviar uma das crises em que Portugal se encontra atolado, a crise psicológica, onde os nossos media contribuem de forma primeira para agravá-la, com um chorrilho diário de notícias negativas, naturalmente com algumas excepções como é o exactamente o caso da Vida Económica", acrescentou.

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O aumento das nossas exportações é o exemplo maior da capacidade dos nossos empresários para lutarem contra o negativismo, quase sem ajudas, como se comprova pelas parcas disponibilidades do sector financeiro, mas até aqui, como afirmado por um industrial têxtil, ser esta uma nova oportunidade, já que a dificuldade de acesso ao crédito não é só Portuguesa, e sendo que a maioria das importações asiáticas tem obrigações em aberturas de cartas de crédito… isso só por si está a trazer novas compras de volta à Europa e para Portugal, onde nós somos fortes na produção dessas pequenas e médias séries, concluiu."

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Numa outra vida lidava com este simpático senhor David Zamith, parece que estamos em sintonia.

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Trecho retirado de "Tecnologia de impressão serigráfica cresce em diferenciação e valor acrescentado"

3D printing: para memória futura

"Bras and guitars: What people today are 3D printing"
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"3D printing can change the world"
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"3D Printer Breaks Kickstarter Tech Funding Record"
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"Finally, turning plastic pellets into 3D printer filament"
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"3-D approach to manufacturing"
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"Personal 3-D Printer Sales Jump 35,000% Since 2007" (video)
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"London 3D printer show: A world of pure (plastic) imagination"
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"3D printer could help millions walk, say researchers"
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"The Personal 3D Printer is Here"