Erro humano

Retirei esta preciosidade do livro “O erro em medicina – perspectivas do indivíduo, da organização e da sociedade” de José Fragata e Luís Martins.

“A cultura de culpabilização individual assenta no facto de se tornar o “erro humano” mais como um explicação de per si, do que algo que precisa de ser explicado e compreendido nas suas profundas motivações. Como decorre, a culpa é de quem errou, ocultando-se o facto fundamental de que “as melhores pessoas podem cometer os piores erros”. Este ciclo de culpa inicia-se com a noção de que, sendo senhores da escolha do nosso destino poderemos sempre escolher entre as boas e as más acções, por outro lado e optando pela teoria do menor esforço, é mais fácil a quem analisa parar nas causas de erro que se encontram associadas a quem actua no extremo das acções, o actuante ou interventor directo, a pessoa. Encontrada essa “culpa” é cómodo que a acção de procura cesse a esse nível base, por outro lado, essa é ainda a conveniência administrativa e institucional, que assim vê minimizadas as suas próprias responsabilidades. As instituições que, analisando um qualquer acidente, se ficam pelo modelo de “culpa individual” perdem a possibilidade de alterar o “sistema” e melhorar a segurança pela introdução de novas políticas que tornem novos erros menos prováveis. Ao punir, simplesmente, um indivíduo a organização nega de forma subliminar a sua responsabilidade no evento negativo, mas não o corrige verdadeiramente. É o princípio da negação dos acidentes, que caracteriza as organizações demasiado burocratizadas e sem abertura a qualquer processo de inovação regenerativa. Face a um acidente que ocorre, a tendência é isolá-lo, punir o responsável mais directo, impedir a divulgação do facto e, seguir em frente, após ter tomado medidas limitadas a nível local. Uma atitude diferente desta atitude de negação de acidentes, é a atitude que divulga o evento negativo, encarando-o como algo que merece ser analisado a todos os níveis, começando pelo da organização, e aceita abertamente as novas ideias de mudança, traduzindo assim flexibilidade.”

Esta cultura de que fala o texto, permeia toda a nossa sociedade, organizações incluídas.

Quando uma falha acontece poucas são as organizações, ou pessoas, que se lembram de um dos meus mantras preferidos:

“Não há acidentes”.

Assim, se uma falha acontece, ela é sempre um produto, um fruto do sistema.
No entanto, perante uma falha, as organizações normalmente optam pelo superficial, pelo tratamento sintomático, pelo tratamento exclusivo da manifestação da não conformidade. Se a falha não é grave, se a falha ocorre com uma frequência aceitável, se calhar essa postura é suficiente.

Se a falha é grave, ou se ocorre com uma frequência que não é aceitável, então é preciso fazer algo de diferente.
O sistema existente, “conspira” para que o desempenho actual seja o que é. Se não gostamos do desempenho actual… o sistema tem de ser mudado, não há atalhos!!!

Contudo, a maior parte das organizações não distingue um tipo de actuação do outro. Shoji Shiba propõe a seguinte sistematização:

Um sistema possui um conjunto de regras, escritas ou informais, é o padrão, o standard (S - Standard). O sistema realiza, executa acções, trabalha, faz (D – Do). Ao monitorizar o desempenho verificam-se os resultados (C – Check) e decide-se que acção (A – Action) desenvolver. Este é o ciclo de controlo do quotidiano, ou de controlo do processo. Neste ciclo, ciclo (1), não há melhoria, aceita-se o sistema tal como ele é, com o nível de desempenho actual.

No ciclo (1), ao analisar os resultados, a decisão pode ser: o desempenho actual do sistema é inadmissível, não pode ser tolerado, tem de melhorar. Neste caso, transita-se do ciclo (1) para o ciclo (2), o ciclo da melhoria do sistema. Há que planear (P – Plan) uma nova forma de trabalhar, experimentar essa nova forma de trabalhar (D – Do), verificar os resultados (C – Check) e tomar uma decisão, agir (A – Act): se os resultados da experiência são aceitáveis, decide-se tornar permanente as práticas experimentais e volta-se ao ciclo (1) actualizando o padrão (S – Standard). Se os resultados não são aceitáveis, há que planear novas experiências.

Na linguagem ISO 9001:2000, enquanto nos mantivermos no ciclo (1) estamos ao nível do tratamento das não-conformidades, quando transitamos para o ciclo (2) procuramos desenvolver acções correctivas ou preventivas. Para desenvolver acções de melhoria há que recolher informação sobre o funcionamento do sistema, para identificar as causas mais prováveis e desenvolver acções que eliminem essas causas.

Perante uma manifestação de febre podemos tomar uma aspirina e, assim, remover o sintoma. No entanto não ficamos a saber nada sobre a causa do sintoma, e muitas vezes esta postura e acção é suficiente. Se a febre ocorre com alguma frequência, podemos chegar à conclusão que a aspirina não é acção suficiente, vamos a um médico que faz um diagnóstico, que lança teorias, que solicita análises e que, por fim, identifica a causa da frequente dor de cabeça. Receita-nos um antibiótico que ataca a causa raiz dos sintomas.