Reparem no conteúdo deste artigo, "Após denúncia de troca de cadáveres, ULS São José obrigada a reforço de medidas na identificação de corpos" publicado pelo DN.
"A Unidade Local de Saúde de São José, em Lisboa, foi obrigada a rever e a reforçar os procedimentos de identificação de cadáveres, na sequência da troca de dois corpos que só foi detetada por uma das famílias no velório."
Se a ULS foi obrigada a rever e reforçar os procedimentos, é porque estavam errados. Certo? Não me parece, segundo o artigo:
"Segundo o regulador, a troca ocorreu "com a agravante" de não ter sido detetada por qualquer mecanismo interno de controlo, verificação ou validação, nem pelos técnicos auxiliares de saúde da casa mortuária da ULS São José, nem pelo representante da agência funerária, apesar de existir um procedimento formal de dupla verificação da identidade em vigor.
O documento adianta ainda que os técnicos auxiliares de saúde admitiram não ter cumprido o procedimento obrigatório de dupla verificação da identidade do cadáver"
Ou seja, parece haver uma incoerência entre o problema descrito e a solução iniciada. Segundo o artigo, havia um procedimento de dupla verificação, mas os técnicos admitiram não tê-lo cumprido. Logo, a não conformidade não foi o conteúdo do procedimento; foi o seu incumprimento. Assim, para quê rever e reforçar procedimentos se depois não são cumpridos?
O título do artigo sugere que o método de identificação era inadequado. Porém, o corpo da notícia aponta, antes de mais, para uma falha na execução do método existente. Se o procedimento era adequado, conhecido e exequível, reescrevê-lo ou acrescentar-lhe passos não resolve necessariamente nada de nada. Pode apenas produzir mais documentação para pessoas que já não cumpriam a documentação anterior.
"Para além da falha no cumprimento dos procedimentos, a ERS identificou como causas do incidente um “contexto excecional caracterizado por um aumento significativo” do número de óbitos, que originou sobrelotação da casa mortuária do hospital, a adoção de soluções de armazenamento de caráter excecional na morgue e um elevado número de saídas de cadáveres num único dia, fatores que terão contribuído para o cansaço físico dos profissionais e para a diminuição da atenção no cumprimento dos procedimentos.A ERS salienta que, após a troca, a ULS São José implementou algumas medidas corretivas, como a alocação diária de um técnico auxiliar de saúde exclusivo para tarefas administrativas e atendimento às agências funerárias, o reforço da supervisão da casa mortuária e a realização de visitas não anunciadas por membros da direção."
As duas medidas que sublinhei são, essencialmente, mais controlo sobre as pessoas.
Há, portanto, um desajuste entre as causas identificadas e as acções adoptadas. A ERS aponta sobrelotação, armazenamento excepcional, elevado número de saídas, cansaço físico e diminuição da atenção. Contudo, o trecho não refere medidas dirigidas a essas condições, como: aumentar a capacidade da morgue; definir reforços de pessoal para períodos de maior procura; estabelecer limites de carga de trabalho; melhorar as condições e a organização do armazenamento; escalonar ou controlar melhor as saídas; introduzir dupla verificação ou identificação electrónica; redesenhar o processo para tornar a troca fisicamente difícil.
Supervisão e visitas não anunciadas podem aumentar temporariamente o cumprimento, mas não eliminam as condições que tornaram o erro provável. Na linguagem da ISO 9001, parecem medidas predominantemente de detecção e vigilância. Apenas a afectação do técnico administrativo começa a aproximar-se de uma verdadeira acção correctiva sobre o sistema de trabalho.
A questão central permanece: se voltarem a ocorrer sobrelotação, muitas saídas e profissionais fatigados, o novo sistema impede a troca ou limita-se a esperar que todos prestem mais atenção? Pelo trecho, parece sobretudo a segunda hipótese.
BTW, isto também pode ser usado para exemplificar a importância da cláusula 7.3 da ISO 9001. Conhecer um procedimento não é o mesmo que compreender por que razão nunca pode ser ignorado.
A cláusula 7.3 não exige apenas que as pessoas saibam que existe um procedimento. Exige que estejam conscientes:
- do seu contributo para a eficácia do sistema;
- dos benefícios de um melhor desempenho; e
- das implicações do incumprimento dos requisitos.
Neste caso, a dupla verificação não é uma formalidade administrativa. Protege a identidade do falecido, a dignidade das famílias, a confiança na organização e a reputação do serviço. A pergunta ligada à cláusula 7.3 seria algo do género: Os profissionais compreendiam verdadeiramente o que poderia acontecer se omitissem a dupla verificação?
Continua numa segunda parte, sob o lema: preso por ter cão e não ter, ou seja, eu também sou capaz de imaginar os trabalhadores a fazerem o que fizeram, apesar de saberem a importância de cumprir o procedimento. Não é impunemente que um Estado consegue ter um excedente nas contas públicas durante vários anos consecutivos.
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