Correcção, correctiva e preventiva

Quem trabalha na área da qualidade usa ou já usou termos como:

• correcção;
• acção correctiva; e
• acção preventiva

Ao continuar a minha leitura de “The Lean Strategy” de Michael Ballé, Daniel Jones, Jacques Chaize, e Orest Fiume, encontro:

"The Lean approach is a type of action learning. The basic premise is that learning is the result of (1) instruction in existing knowledge and (2) questioning to trigger personal insights. Both instruction and inquiry occur through problem solving with three broad types of problems:

1. We know what we should do, but something happens to stop that, so problem solving is correcting the situation by getting back to how we already know it should work. [Moi ici: Correcção - eliminar a não-conformidade, eliminar o sintoma]
2. We don’t know what we should do, or we have found out that what we know is not appropriate, so we have to figure out what we should do and then bring the situation in line. [Moi ici: Acção correctiva - eliminar a causa da não-conformidade. Mudar a forma de trabalhar]
3. We know what we should do, and actually, we are doing it, but we can think of a way to do it better (add more value, generate less waste), and we’ll try different ways to make it so. [Moi ici: Acção preventiva - melhorar o desempenho do sistema]"

IV - Nonconformities, corrective actions and even preventive actions

The fourth video on our series about doing more than just complying with ISO 9001:2015.

Organizations should separate nonconformities treatment, and improvement actions. They are two different things with different time pressure, and different purposes.

Improvement does not come just because we have nonconformities, improvement also comes from trend analysis, even when there is no nonconformities behind.



If you have any question about nonconformities, and improvement actions you can send me an e-mail.

ISO 9001 e riscos

Terminado mais um levantamento e avaliação dos riscos e oportunidades no âmbito de projectos de transição para a, ou de implementação de raiz da, ISO 9001:2015, confesso que cada vez aprecio mais o exercício.
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Pôr as pessoas de uma empresa a determinar o que pode correr mal em cada um dos processos. Depois, a avaliar a frequência e impacte de cada um desses riscos, permite rever:

• alguns impressos usados;
• alguns pontos de controlo seguidos;
• os requisitos para uma série de funções com base em inputs concretos;
• algumas actividades no âmbito de cada processo.

Verdadeiras acções preventivas, acções para lidar com tendências.

Subir na escala da abstracção

Há alguns anos auditei uma empresa de injecção de peças plásticas que tinha muitas não conformidades, rejeitava muitas peças no controlo da qualidade.
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Na reunião final, perguntei aos responsáveis da empresa (produção, qualidade e manutenção), porque é que tinham tantas não conformidades, porque é que não abriam acções preventivas para reduzir a taxa de defeitos.
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Reagiram tratando-me como um ignorante que não percebe nada da matéria, cada não conformidade era um caso, não se podia generalizar, cada peça é diferente, ...
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Bom, auditor não é consultor. Por isso, não forcei a discussão.
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Anos depois voltei a ser convidado para auditar a mesma empresa e, fui surpreendido pela forte redução na taxa de defeitos.
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Perguntei qual tinha sido a causa por trás de tal evolução. Responderam-me com naturalidade:

- Sabe, comprámos 3 máquinas em segunda mão com uma pressão de injecção bem superior e passámos para elas grande parte das produções de peças mais exigentes.

Não os deixei continuar a frase pois saiu-me naturalmente a exclamação:

- Ah! Malandros! Da outra vez disseram-me que cada peça era um caso, que não fazia sentido procurar padrões, que não fazia sentido procurar causas comuns. Estão a ver?

Lembro-me muitas vezes desta estória.
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É muito difícil sair do reino do concreto e subir na escala de abstracção para procurar padrões, para procurar causas raiz, para encontrar ensinamentos que possam ser transpostos para outras realidades.
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Aprendi há muitos anos com Confúcio:

"Há três métodos para ganhar sabedoria: primeiro, por reflexão, que é o mais nobre; segundo, por imitação, que é o mais fácil; e terceiro, por experiência, que é o mais amargo."

 Abstrair, subir na escala de abstracção, permite aprender com a experiência dos outros, por reflexão.
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Este artigo, "Há “denim” em Famalicão que melhora com a idade", é um bom exemplo do que acho que falta, depois da análise do concreto, a subida na escala da abstracção para generalizar, aprender e poder aplicar a outras realidades.
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Continua com a análise do artigo.

RBT (parte I)

Da próxima vez que ler que as acções preventivas deixaram de ser mencionadas explicitamente na futura ISO 9001:2015, convido à leitura de "Acções preventivas, uma ajuda da ISO 9001:2008?"
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Risco como uma potencial não-conformidade.
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RBT - Risk based thinking

"Preventive action is forward looking"

A confusão entre o que são acções correctivas e o que são acções preventivas é um velho tema da ISO 9001. Até que na versão da ISO 9001 de 2015, tudo leva a crer, as acções preventivas deixam de ser referidas explicitamente.

"Corrective action and preventive action are responses to events that do not or might not meet stated requirements.
...
Corrective action is backward looking: "A problem happened and we do not want it to happen again, here or anywhere else.""

Uma acção correctiva passa por:

• 1.Estancar a produção da falha e corrigir a situação, eliminar a produção de não-conformidades. (Fase em que o cronómetro está a contar. Fase em que se pode concluir que não é preciso mais nada. Ou, como refere o texto "Unfortunately, it takes courage to tell an insecure boss [Moi ici: ou auditor] that further action is not warranted.")
• 2.Realizar uma análise das causas raiz do problema. Aqui é interessante reforçar:

"Look at system design principles. Lack of training, inattention or human error are seldim the root cause of a problem; it is deeper than that. Rarely can root cause analysis be performed by one individual, and rarely can it be done in less than a day."[Moi ici: Recordar o exemplo de "Turn The Ship Around", um dia inteiro fechado numa sala num submarino, até que a treta da formação e do erro humano fosse ultrapassada]

• 3.Eliminar as causas raiz do problema
• 4.Verificar implementação e marcar avaliação da eficácia

"Correcting underlying causes is difficult. You cannot assume those changes will actually get done. so some form of checking and subsequent follow-up is   necessary.
...
Logic tells us we cannot evaluate effectiveness by looking at a single data point. We must look for patterns within the entire system of corrective action. 'To, do this requires a good deal of data to honestly proclaim, "The problem is fixed".
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The ideal time to evaluate the data is in preparation for a scheduled (often quarterly) management review."[Moi ici: Revisões do sistema trimestrais em vez da treta das revisões anuais únicas. Muito bem!] 

E as acções preventivas:

"Preventive action is forward looking ... designed to deal with possible events that would be damaging if they occured."

Recordar, acerca deste "Preventive action is forward looking":

• Acções preventivas, uma ajuda da ISO 9001:2008?
• "Quando temos um desempenho actual positivo e perspectivamos um desempenho futuro desejado melhor ainda, também desencadeamos acções preventivas. Por que se não fizermos nada, o desempenho futuro real será igual ao desempenho actual. E nesse futuro real, o desempenho que agora é positivo será negativo, ou seja uma não-conformidade."
• "As iniciativas (5.4.2) são acções preventivas (8.5.3) por que se não se atingir a meta desejada, o resultado futuro real quando comparado com o resultado futuro desejado (meta) será uma não-conformidade."

Trechos retirados de "Separate Steps - Mixing Corrective and Preventing Actions results in innefective use", publicado pela revista Quality Progress em Janeiro de 2015.

Quem me garante... acham que a culpa era da ministra Belém Roseira?

A propósito de "Várias perplexidades" estamos a falar, no fundo, de uma mentalidade concentrada em apagar fogos e pouco, muito pouco, em reflectir e procurar padrões, para evitar o eterno correr atrás do prejuízo.
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Esta semana, em Elevate de Rich Horwath li:

"Make no mistake, a firefighting mentality starts at the top of the organization. If managers see their senior leaders constantly reacting to every issue that comes across their desk, they too will adopt this behavior. Firefighting then becomes embedded in the culture and those that are seen as the most reactive, oddly enough, garner the greatest recognition. Managers who thoughtfully consider each issue before responding don’t seem to be doing as much as the firefighters, when in reality, they’re exponentially more productive.
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“Let’s think about that,” is a simple but powerful phrase that can eliminate reactivity within your business and culture."

Os media são viveiros de "firefighting mentality", lidam com um assunto pela rama, sem investigação, adoram funcionar como megafone, sem mediação, sem reflexão, não têm tempo para tal, e, depois, avançam para novo tema, e depois outro e outro.
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Aposto que esta manhã, as declarações do presidente do conselho de administração do IPO do Porto à RTP são capazes de dar direito a Fórum TSF. Traduzidas por "IPO do Porto está a adiar cirurgias por falta de camas".
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Conseguem adivinhar o capital de combate ao governo que este tema pode representar, é impossível não resistir à onda de facilitismo.
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Eu, ouvi as declarações da polémica na rádio e há um pormenor que não vejo ninguém referir (momento 00:15):

"Temos mais doentes acumulados em situações paliativas ou em complicações pós-cirúrgicas, o que leva a que haja falta de camas."

Gostava que os media investigassem e me explicassem o que se está a passar. Por exemplo, podiam analisar as tendências ao longo dos últimos 5 anos:

• o IPO tem tratado mais doentes, quantos mais? Qual tem sido a evolução?
• o tempo médio de estadia tem aumentado? Qual tem sido a evolução?
• as complicações pós-cirúrgicas têm aumentado? Quais os motivos? Qual tem sido a evolução desses motivos? (motivos não são causas)
• o número de camas operacionais tem diminuído? Qual a evolução?
• O IPO de Coimbra perante a mesma situação usa o cheque-operação e o doente não é prejudicado. Por que é que o do Porto não faz o mesmo?

Há tempos numa fábrica, assisti a uma reunião de planeamento de produção fabril, estavam presentes todos os chefes de secção. No final da reunião, o director fabril perguntou:

- Estamos preparados para esta semana? Está tudo resolvido? Não vai faltar nada?

Ninguém se manifestou!
Acabada a reunião, no corredor, uma senhora foi ter com o chefe da secção que realiza as últimas operações e perguntou:

- Então você não disse nada? Então não viu que quinta e sexta-feira vai precisar de mais pessoal para acabar a encomenda a tempo e embarcar tudo na sexta? Vai ter aqueles modelos mais difíceis!!!

O homem ainda não se tinha apercebido disso, era segunda-feira, o urgente era tratar de segunda-feira... quinta-feira vinha muito distante, depois se veria.
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Imaginam, depois, a correria de quinta e sexta feira e o triunfo do bombeiro quando consegue embarcar tudo, mesmo que se abuse das horas extra?
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Quem me garante que isto no IPO é culpa do governo? Quem me garante que não é falta de planeamento? Quem me garante que não é resultado de deterioração da performance operacional?
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Há quase quinze anos conheci uma organização na área da saúde que, por não tratar da manutenção do ar condicionado nos blocos operatórios, viu subir em flecha as infecções pós-operatórias e o tempo médio de internamento... acham que a culpa era da ministra Belém Roseira?
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BTW, em Julho de 2010 isto levantou polémica?

""No último ano, tivemos situações em que cirurgias foram adiadas por causa de taxas de ocupação de 100%", lamentou Laranja Pontes."

Várias perplexidades

Imaginem uma empresa com um sistema de gestão da qualidade certificado.
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Essa empresa, durante o ano de 2013, foi sujeita a 50 auditorias de clientes que identificaram 70 não-conformidades em obras de restauro e renovação. Cada uma dessas não-conformidades foi tratada e, considerada encerrada pelo cliente.
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O que essa empresa ainda não fez foi subir na escala de abstracção e deixar de pensar em coisas concretas, para analisar as tendências. Por exemplo, a não-conformidade 1 representa cerca de 20% de todas as não-conformidades emitidas e a não-conformidade 2 representa cerca de 16% de todas as não-conformidades... apenas 2 tipos de não-conformidades representam mais de 36% de todas as não-conformidades.
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Ao olhar para as tendências, ao olhar para o agregado de 2013, é possível perceber que uma não-conformidade em obra não acontece por acaso, ou por causa de falha humana de terroristas voluntários ou não. Quando a mesma falha acontece, na mesma empresa, a várias equipas de trabalho, em diferentes obras, ao longo de todo o ano, é difícil não concluir que estamos perante falhas sistémicas que requerem acções sistémicas, para lá das simples correcções.
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Várias perplexidades:

• Por que é que cada auditoria é vista como um caso único?
• Por que não se analisam as tendências?
• Por que é que a entidade certificadora nunca levantou esta possibilidade?

Baseada em histórias contadas pelo mestre de obras que está à frente da equipa que renovou casa, aqui na urbanização onde vivo.

Acerca da ISO / DIS 9001 (Secção 10 - parte XI)

Parte I, parte II, parte III, parte IV, parte V, parte VI, parte VII,  parte VIII, parte IX e parte X.
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A versão ISO / DIS 9001 acaba com a referência às acções preventivas. Passa a referir acções correctivas e a melhoria contínua. O que vem em linha com o que tenho escrito por aqui e no livro "Gestão Ambiental - Sintonizar Ambiente e Estratégia para o Negócio".
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Monitorizar e medir não é um fim em si mesmo, é um instrumento para nos ajudar a tomar decisões.
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Monitorizamos e medimos para tomar decisões. A tomada de decisões inicia-se quando comparamos os resultados reais obtidos com os resultados desejados, com as metas.
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Quando os resultados reais obtidos não correspondem às expectativas, estamos perante uma não-conformidade. Uma não-conformidade é uma falha, tem de ser corrigida. Uma vez corrigida, temos de avaliar a necessidade de melhorar o sistema, para minimizar a possibilidade dessa não-conformidade se repetir. À acção de melhoria que se realiza para minimizar a repetição de uma não-conformidade chamamos acção correctiva.
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Sempre que um resultado concreto, um resultado individual desencadear uma acção de melhoria estamos perante uma acção correctiva.
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Quando analisamos conjuntos de dados e avaliamos tendências, e decidimos desenvolver uma acção de melhoria para melhorar a tendência, a essa acção chamamos acção preventiva.
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Muitas empresas confundem acção correctiva com correcção, confundem acção correctiva com o tratamento da não conformidade, e em boa verdade cada auditor, cada consultor tem a sua versão do que é uma acção correctiva e, ainda maior a entropia, do que é uma acção preventiva.
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São discussões nas listas de e-mail das ISO 9000 na internet, são revistas e mais revistas, livros e mais livros cada um com a sua versão. Quanto aos artigos publicados em revistas mensais, cinco e seis meses depois, as secções das cartas dos leitores continuam a debater acaloradamente os prós e os contras das versões dos autores sobre a diferença entre acção correctiva e preventiva.
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Por exemplo:

Livros:

• “After the quality audit” de J.P. Russel e Terry Regel, ASQ (versão apresentada nas páginas 3 a 11, versão que aqui seguimos)
• “The ISO 14000 SEM Audit Handbook” de Gregory P. Johnson, St. Lucie Press (versão apresentada nas páginas 134 a 139, versão com a qual não concordamos)
• “Implementing ISO 14000” Editado por Tom Tibor e Ira Feldman, McGraw-Hill (versão apresentada na página 131, versão com a qual não concordamos – exemplo de não conformidade: falta uma licença, acção correctiva: obter a licença!!! Onde se actua sobre as causas, neste caso???)
• “Coment mettre en oeuvre des actions préventives” de Mouvement Français pour la Qualité.

Revistas

• "Quality World”, Setembro de 1999, artigo “Corrective action still misunderstood” de Bob Sansbury,
• “Quality Progress”, Março de 1998, artigo “ Preventive Action vs. Corrective Action: The horse, the barn door, and the apple” de C. Michael Taylor
• “Quality Engineering”, Volume 12, Number 2 1999-2000, artigo “The Deming cycle provides a framework for managing environmentally responsible process improvements”, Richard Reid e Elsa L. Koljonen.

Não temos a veleidade de apresentar aqui a Verdade, a Definição, apresentamos uma versão, que cremos, ser útil para que as organizações melhorem o seu desempenho. E a minha versão pode ser encontrada aqui 

Um software e tantas confusões.

Sexta-feira passada tive uma experiência com um software numa empresa.
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Quem programa software sabe, em princípio, programar. Duvido é que saiba, ou que dê atenção aos conceitos usados na área da qualidade.
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Uma não-conformidade, um defeito, uma falha é detectada!
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Nesse instante, o operário sabe o que está mal, sabe que há uma não conformidade e, pode ir ao quiosque electrónico da sua bancada de trabalho registar a ocorrência da não-conformidade e o motivo (furação em falta? dimensões erradas? ...) da não-conformidade. Por que é que o software lhe há-de pedir para registar a origem da não-conformidade naquele momento? Será que ele pode perder tempo a identificar se a falha foi de um subcontratado, ou se foi da engenharia, ou se foi do armazém?
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Depois, no seguimento do tratamento da não-conformidade, o passo seguinte, segundo o software, é desenvolver uma acção correctiva...
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Wrong again!!!
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Perante uma não-conformidade a prioridade é corrigir, ou seja, eliminar a não-conformidade. Não se fazem acções correctivas para eliminar não-conformidades, fazem-se correcções para eliminar não-conformidades e fazem-se acções correctivas para reduzir a probabilidade de uma não-conformidade voltar a acontecer. Como? Atacando as causas da não-conformidade!
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Só depois da correcção é que se coloca a questão de saber se se deve desenvolver uma acção correctiva. Uma acção correctiva é desencadeada por uma situação concreta.
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Depois, no seguimento do software no que diz respeito ao follow-up das não-conformidades outra falha, desenvolver acções preventivas por causa dessa não-conformidade. OMG!!!
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Acções preventivas atacam as causas das potenciais não-conformidades, das que ainda não aconteceram. Acções preventivas ocorrem quando na sequência da análise de dados resolvemos melhorar tendências.

Um software e tantas confusões.
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Origem, motivo, causa, correcção, acção correctiva, acção preventiva

Acções correctivas, preventivas e não conformidades

Ontem, ao telefone, pediram-me para ampliar estas imagens, aqui vão neste formato já que o posterous está em baixo.

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Open publication - Free publishing - More preventiva

Ir ao fundo da questão

Há muitos anos vi este vídeo.

A mensagem era: perguntar "Porquê?" cinco vezes.

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Ao perguntar sucessivamente "Porquê?" aproxima-mo-nos cada vez mais da causa-raiz.

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A solução poderia ter ficado por:

• contratar caçadores para matar os pássaros;
• contratar aplicadores de insecticida para matar as aranhas.

Em busca de um novo paradigma de operação (parte II)

Neste blogue sou um apologista da subida na escala de valor, da adopção de propostas de valor associadas à diferenciação (flexibilidade ou inovação) em detrimento do preço mais baixo.

Como não podemos competir e alimentar aumentos de produtividade pelo preço mais baixo, devemos procurar abandonar o combate da eficiência e das economias de escala e apostar no numerador da equação da produtividade.

Compreendo pois, perfeitamente, o sentido destas palavras:

“In the industrial-era model, companies focus on efficiency above all else—on getting things done at the lowest cost possible. In the name of efficiency they boil their business operations into routinized practices that suppress the creative instincts of their workers, who become standardized parts of a predictable machine. They not only suppress the creative instincts of their workers, they ultimately suppress the individuals themselves. The push-driven programs of these institutions require standardization and predictability. But individuals, especially passionate ones, are ultimately unique and unpredictable.” neste artigo da revista BW.

Precisamos de fugir deste paradigma da eficiência, da produção em massa, do ritmo elevado e concentrarmo-nos na criação de valor.

No entanto, é difícil mudar! Há quem associe a essa dificuldade a designação de O Paradoxo de Ícaro:

“Over the years, companies begin to focus on the thing that made them successful (a particular product, service, production method, etc.). Initially that serves them well and they become even better at it. It will also come at the expense of other products, processes, and viewpoints that the company considers less important and off the mark, that are discarded or brushed aside.

As a result, firms are too late to adapt to fundamental changes in their business environments such as new competitors, different customer demand, radical new technologies, or business models… It also causes organizations to carry on activities too long and too far, despite the presence of some fundamental design or organizational flaws…“

Ao abandonarmos a concentração na eficiência e ao dedicarmo-nos à criação de valor temos de perceber que temos de optar por um novo paradigma de operação. O que era importante deixou de o ser, o que era crítico deixou de o ser:

“Canon is also looking to boost productivity. Already, the company has seen great gains from "cell assembly," where small teams build products from start to finish rather than each worker repeatedly performing a single task on a long assembly line. Canon now has no assembly lines; it ditched the last of its 20 kilometers of conveyor belts in 2002, when a line making ink-jet printers in Thailand was shut down.”

Quantas empresas já despertaram para esta realidade? Com encomendas cada vez mais pequenas, com prazos de entrega cada vez mais curtos, será que faz sentido manter linhas de montagem? Será que faz sentido continuar a planear a produção da mesma forma?

Continua.

BTW, a propósito do primeiro parágrafo do artigo da BW convém ver estes números “Four-in-Five Workers Looking to Small Businesses for Jobs”

Acerca do tratamento das reclamações

"A complaint can be seen as a problem or an opportunity.

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Problems are not welcomed. Looking at the complaint as a problem creates fear and discomfort. A fearful and defensive environment that searches for the guilty party and shifts the blame is not supportive of creative actions and performance improvement.

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Opportunities, however, are appreciated. An organization that sees opportunities in complaints is trying to gain the maximum benefit from customers’ feedback. Such companies are open to complaints and actively use them to improve their reputation, credibility, and customer
confidence and satisfaction."

Esta semana assisti a uma reunião de gestão de uma carteira de reclamações. O que estava ou podia ser encerrado, o que precisava de alguma acção e qual, a realizar por quem e quando.

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No final aconselhei:

- Agora esqueçam as reclamações isoladas e individuais, esqueçam os casos concretos. O que emerge? Qual a evolução mensal das reclamações em caudal e em dinheiro? Quais os motivos que ocorrem com mais frequência?

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Tratar uma reclamação é importante, muito importante. E quanto maior a velocidade melhor!

No entanto, ficar apenas pelas reclamações isoladas é, mais uma vez, perder uma oportunidade de melhorar o sistema olhando para as tendências.

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Quais os motivos que ocorrem com mais frequência? O que há de comum no sistema que tenha permitido a sua manifestação?

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Resolver uma reclamação é importante mas não melhora o sistema, corrige uma não-conformidade. Muitas vezes, a maioria das vezes, não faz sentido desenvolver uma acção de melhoria por causa de uma reclamação vista isoladamente - cuidado com o tampering!

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Contudo, ao olhar para um conjunto de reclamações ao longo do tempo, talvez faça sentido fazer mais qualquer coisa, para alterar tendências.

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Texto inicial retirado de "6 Ways to Benefit From Customer Complaints" de Natalia Scriabina e Sergiy Fomichov, publicado na revista Quality Progress em Setembro de 2005 e corrigido aqui.

Exemplo de acção preventiva (parte IX)

Continuado da parte VIII.

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Shoji Shiba no basilar livro "TQM - Quatro Revoluções na Gestão da Qualidade" apresenta o modelo WV.

O que a TALQUE fez pode ser ilustrado desta forma:

Foi Shoji Shiba que me ensinou que o verdadeiro, que o eficaz ciclo de Deming não é PDCA mas antes SDCA -> PDCA -> SDCA (como mostrámos nas figuras deste postal).

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Este artigo de Shiba e Walden explica o modelo WV.

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Quantas organizações desenvolvem acções preventivas com este calibre?

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Quantas organizações conseguem relacionar a realização de acções preventivas com valores em euros de poupanças?

Exemplo de acção preventiva (parte VIII)

Continuado da parte VII.
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Analisemos agora o que é que a TALQUE fez e procuremos sistematizar.
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Primeiro DECISÃO
A empresa concluiu que tinha um problema que precisava de ser tratado e DECIDIU melhorar o desempenho.
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A TALQUE tem reuniões periódicas onde se analisam gráficos com a evolução do desempenho medido por indicadores e se comparam com metas estabelecidas. Essas reuniões e análises são levadas a cabo pela gestão de topo e concentram-se em indicadores de "barba rija", indicadores relevantes e não em indicadores da treta, indicadores pueris inventados por consultores que nunca trabalharam como funcionários numa empresa.
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Uma vez tomada a decisão a segunda etapa consistiu em RECOLHER DADOS
Uma vez identificado um problema há uma tentação muito grande para começar logo a mexer e a fazer coisas.
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Assim, CALMA!!! Devagar que temos pressa.
Se o problema não se resolveu ao fim dos meses (na fase 3 da figura 3 na parte I) é porque não tem uma solução fácil. Normalmente, estes problemas crónicos, como lhes chamava Juran, têm uma solução estilo cebola:

Até chegar ao núcleo, à solução, temos de passar por várias camadas. Muitas tentativas de solução, ainda que bem intencionadas, falham porque atacam as camadas superficiais e esquecem que a raiz do problema está no núcleo. E que quando não se ataca o núcleo… só se aplicam remendos.
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Na fase da RECOLHA DE DADOS obrigamos o sistema a falar, recorremos ao lado racional para recolher, isolar e perceber as mensagens que o sistema nos está a transmitir.

Assim, a TALQUE recorreu a ferramentas como a recolha de dados, o diagrama de Pareto, o histograma… tudo ferramentas racionais que ajudam a trabalhar informação objectiva. Medimos os sintomas, os motivos.
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Um sintoma é, como a febre no ser humano, uma evidência externa, mensurável de um problema. Um sintoma não é o problema, nem é, muito importante, a causa do problema (rewind and repeat until you understand the meaning). Um sintoma é uma manifestação do problema!
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Durante a fase da RECOLHA DE DADOS afunilamos, partimos de todos os motivos e seleccionamos aqueles poucos mas vitais que mais contribuem para a ocorrência do problema.

Depois da recolha de dados vem o FORMULAR TEORIAS, depois de termos afunilado na etapa anterior nesta vamos alargar o âmbito da pesquisa.
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Quando o insuportavelmente arrogante Dr. House junta a equipa em frente ao quadro branco é para FORMULAR TEORIAS, desafia a equipa a pôr a sua criatividade a funcionar e começa a apontar teorias, explicações plausíveis que podem estar na origem dos principais sintomas. Reparem, House primeiro alimenta a formulação de teorias e só depois começa a malhar nelas e a descartar as menos prováveis. Ás que sobram tenta testá-las com análises e observações.

Nesta etapa, ao contrário da anterior, reina a criatividade, por isso é comum usar-se, como o Dr. House, o brainstorming. Depois de realizado um brainstorming há que organizar e sistematizar as ideias para iniciar a sua análise.
Uma ferramenta útil para sistematizar, para arrumar as ideias geradas é o diagrama de causa-efeito ou de Ishikawa.

Olhando para as ideias geradas, as várias teorias que tentam justificar o que se vê em termos de desempenho, algumas teorias parecem mais interessantes que outras. As explicações mais interessantes, as teorias mais prováveis são objecto de algum tipo de teste.

TESTAR TEORIAS, a equipa de House, faz análises, realiza experiências, faz observações, para testar a validade das teorias mais prováveis.
Desta forma as teorias incorrectas são eliminadas e ficamos com a selecção das teorias realmente mais prováveis. Essas teorias são as causas raiz do nosso problema inicial.
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Identificada a causa raiz temos de SELECCIONAR UMA SOLUÇÃO que a elimine. Para isso, identificamos alternativas, seleccionamos uma e formulamos uma solução.
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Depois, há que TESTAR A SOLUÇÃO.

Recolher novamente dados e verificar se a solução resultou. Uma boa forma passa por usar as mesmas ferramentas que usámos na fase inicial para que a comparação entre o antes e o depois seja eloquente. Nada de conversa da treta, só factos. A foto do antes versus o depois.

Uma vez validada a solução há que a IMPLEMENTAR.

E monitorizar o desempenho para nos assegurarmos que apostamos no cavalo certo e que as mudanças foram realmente implementadas.

Continua: agora só falta chamar a atenção para as palavras de Shoji Shiba.

Exemplo de acção preventiva (parte VII)

Continuação da parte VI.
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O que relatámos, será mesmo uma acção de melhoria?
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Há meses, dei uma acção de formação sobre "Melhoria da Qualidade e Ferramentas de Melhoria da Qualidade" numa organização, porque tinha tido uma não-conformidade numa auditoria de acompanhamento de uma entidade certificadora com um texto do género "A organização não evidencia a realização de acções de melhoria".
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Outros auditores e consultores discutem que existem:

• acções correctivas;
• acções preventivas; e
• acções de melhoria.

O que é uma acção de melhoria? Uma acção correctiva não é uma acção de melhoria? Uma acção preventiva não é uma acção de melhoria?


Por que é que os auditados, quando não percebem ou não concordam com uma não-conformidade, de boa-fé, não sacam da ISO 9000 e perguntam ao auditor onde está escrito aquilo que ele está a dizer ou a escrever?
Conseguem encontrar a definição de acção de melhoria na ISO 9000? Eu não! Então como é que um auditor pode exigir evidências de acções de melhoria que não acções correctivas ou preventivas à luz da ISO 9001?


A ISO 9000 refere as definições "melhoria da qualidade" e "melhoria contínua" onde se encaixam perfeitamente não só as consequências da realização de acções correctivas e preventivas, como também as motivações para a sua realização.
Tentando ver alguma racionalidade na exigência desses auditores que passam não conformidades porque não há acções designadas "acções de melhoria", tentando perceber o que os motiva, encontro duas justificações: ou burrice pura e simples, ou incomodidade com as acções correctivas e preventivas porque são acções que levam à melhoria do desempenho mas são motivadas e desencadeadas por não conformidades reais ou não conformidades potenciais (aproveito para sugerir a ida a um bom diccionário e procurar o significado de acção potencial de um medicamento), e eventualmente sentem, pensam que também deviam ser desencadeadas acções de melhoria não motivadas por factos negativos reais ou potenciais.


Podem ter essa preocupação, mas isso não está no referencial usado. Isso é trair o referencial!!!
Uma das razões porque tenho medo dos projectos, programas e modelos para a excelência da qualidade assenta nisto, no crochet, no ponto-cruz, no fogo de vista. As empresas precisam de resultados e não de arranjos florais ainda que bem intencionados.


Durante anos trabalhei com a metodologia Juran de melhoria da qualidade. Há um gráfico de Juran que conta tudo:
A melhoria da qualidade acontece quando nós conseguimos mudar o status-quo do desempenho de uma organização, quando, através de um projecto, conseguimos passar da faixa "Original zone of quality control" para a faixa "new zone of quality control".

O que a TALQUE fez foi isso, passar de uma situação estabilizada em torno das 523 horas para uma nova situação inferior a 500 horas.

Se no dia-a-dia as organizações têm problemas e desafios destes que custam dinheiro e clientes, porque raio têm de perder tempo a pensar em jogos florais para auditores verem?

Olhem bem para a ISO 9001:2008. Olhem para o acrescento no final da Nota 1 da cláusula 4.2.1
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Olhem bem para a ISO 9001:2008. Olhem para a Nota acrescentada à cláusula 6.4
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Como diz a minha filha "Acham normal?!"
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Para que isto tenha de aparecer escrito na norma... é porque muito auditor andava a exigir coisas malucas!
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No próximo episódio vamos procurar sistematizar o que a TALQUE fez e recordar os sábios ensinamentos de Shoji Shiba.

Exemplo de acção preventiva (parte VI)

Continuado da parte V.
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Será que o que descrevemos nos episódios anteriores é mesmo uma acção preventiva?
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Comecemos pela alínea c) da cláusula 8.4 da ISO 9001:2008:
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"características e tendências dos processos e produtos, incluindo oportunidades para acções preventivas (veja-se 8.2.3 e 8.2.4)"
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Quando audito empresas quase nunca encontro acções preventivas a sério. Encontro acções preventivas, ou chamadas preventivas, que são mais para auditor ver. As empresas ainda não perceberam o potencial das acções preventivas, das verdadeiras acções preventivas.
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Analisamos o desempenho dos processos, através da análise dos indicadores. Analisamos as tendências, o comportamento dos processos (para muitas organizações isto é impossível, ou muito difícil de fazer, porque só usam tabelas de números para relatar o desempenho. Um gráfico, um simples gráfico tipo sparkline permite perceber o que se passa ao longo do tempo.)
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Quando olhamos para um gráfico e não gostamos do comportamento do processo que ele ilustra e decidimos que queremos outro desempenho... estamos a falar da necessidade de desenvolver uma acção preventiva.
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Uma não-conformidade isolada que gera a necessidade de melhorar o desempenho desencadeia uma acção correctiva.
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Sempre que a necessidade de melhorar o desempenho é desencadeada na sequência da análise de dados temos uma acção preventiva.
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Quando temos um desempenho actual positivo e perspectivamos um desempenho futuro desejado melhor ainda, também desencadeamos acções preventivas. Por que se não fizermos nada, o desempenho futuro real será igual ao desempenho actual. E nesse futuro real, o desempenho que agora é positivo será negativo, ou seja uma não-conformidade.
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Continua com: Será mesmo uma acção de melhoria? O que é que a TALQUE fez? Podemos sistematizar? E o que diz o senhor Shoji Shiba acerca disto?

Exemplo de acção preventiva (parte V)

Continuado da parte IV.

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A recolha de geral de tempos, relatada na parte IV, permitiu desenhar o histograma azul acima.
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Um histograma é uma ferramenta simples mas poderosíssima, só olhando para a forma, para a distribuição de um histograma podemos tirar conclusões sobre o que se passa dentro do sistema que o gerou.
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O histograma azul, com dois picos, revela-nos que não estamos perante uma distribuição normal. Logo, podemos concluir que não existe um método único de trabalho.
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Assim, a estratificação, o desdobramento do histograma geral nos histogramas associados a cada turno (o vermelho e o laranja) permite constatar que realmente cada um dos turnos tem um método de trabalho próprio.
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Reparem como os resultados seriam muito melhores se o turno "vermelho" replicasse o desempenho do turno "laranja"!!!
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A equipa de melhoria com base nesta informação decidiu começar por filmar, durante um mês, 20 mudanças de molde.

A mudança de molde foi decomposta num conjunto de actividades, e as filmagens analisadas e cronometradas, para medir o tempo médio dedicado a cada uma das actividades.

Obtiveram os seguintes resultados de 20 mudanças de molde:

A equipa concluiu que cerca de 32% do tempo necessário para mudar um molde é gasto em actividades que, em grande parte, poderiam ser feitas em paralelo e não em série.

Com base nesta informação a equipa de melhoria seleccionou como causa raiz a seguinte teoria:
“Não preparamos convenientemente as mudanças de molde; poderíamos, ainda antes de parar a máquina da produção anterior, tratar e preparar a mudança seguinte. Por exemplo: poderíamos identificar e transferir os equipamentos necessários à priori, para junto da máquina, antes de iniciar a paragem da produção anterior”.

Para testar esta teoria, e dado que não seriam necessários investimentos, a equipa decidiu realizar, a título experimental, 20 mudanças de molde seguindo uma instrução de trabalho criada para o efeito e que previa a preparação prévia de várias tarefas.
Realizadas outras 20 mudanças de molde, e calculados os novos tempos de mudança de molde, seguindo as novas práticas de planeamento, o tempo médio para a mudança de molde baixou para um valor inferior a 1,4 horas.A equipa considerou ter identificado a causa raiz do desempenho actual:”Falta de planeamento e preparação prévia da operação de mudança de molde”.
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A equipa apresentou as suas conclusões e uma instrução de trabalho, de apoio à mudança de moldes, foi introduzida no sistema. Os operadores e os afinadores foram formados sobre o seu conteúdo, e as suas descrições de funções foram actualizadas para prever a formação de futuros novos colaboradores.
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Continua com: Será mesmo uma acção preventiva? E uma acção de melhoria? O que é que a TALQUE fez? Podemos sistematizar? E o que diz o senhor Shoji Shiba acerca disto?

Exemplo de acção preventiva (parte IV)

Continuado daqui.
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A equipa de melhoria, tendo em conta o que já sabe, reduziu o âmbito do problema: passamos de um desafio “Reduzir os tempos de paragem” para um outro desafio mais manejável “Reduzir os tempos de paragem por set-up”.
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A equipa decidiu então mergulhar a fundo na formulação de teorias, na enumeração das hipóteses de causas responsáveis pelo actual desempenho relativamente ao tempo de montagem de moldes.
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Para começar, a equipa decidiu elaborar um pequeno fluxograma, um esquema que descrevesse as actividades que se executam durante a montagem de um molde. Assim, reuniram com colaboradores das equipas de montagem de moldes e listaram as actividades desenvolvidas.
“ – Bom, a montagem de um molde pode dividir-se em três parcelas: remover o molde anterior; montar o novo molde e afinar a máquina.
– E o que é que fazem durante a remoção do molde anterior?
– Primeiro é preciso cortar as águas, depois desligamos o ejector para então retirarmos o molde.
– E durante a montagem do molde?
– Colocamos o molde na máquina, instalamos os equipamentos associados, ligamos as água e o ejector, depois começa o carregamento dos parâmetros da máquina e a afinação da máquina, até que consigamos obter peças aprovadas por comparação com a amostra padrão.”
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A equipa, com base nesta informação desenhou um fluxograma.
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Com base neste fluxograma, e recorrendo à técnica do brainstorming, a equipa começou a lançar teorias que ajudassem a responder à questão: “Porque é que demoramos tanto tempo a mudar um molde?
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Depois, com o auxílio de um diagrama de causa-efeito, a equipa organizou as diferentes teorias e analisou o panorama, em busca de teorias mais prováveis que merecessem ser objecto de investigação mais demorada.
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Uma das teorias que a equipa considerou mais significativa defendia que a TALQUE não tinha método “profissional” para mudar moldes.
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Assim, a equipa de melhoria resolveu recolher dados existentes e tratá-los de forma a testar a validade desta teoria. Para isso, resolveu construir um histograma para ter uma ideia da distribuição dos tempos de montagem, tendo recolhido os tempos das últimas 82 mudanças de molde.

Perante este histograma, a equipa de melhoria começou a acreditar que realmente não havia um método TALQUE para a mudança de moldes. O histograma, ao apresentar dois picos, indica existirem duas populações de resultados. Nessa altura, a equipa lembrou-se que as mudanças de molde na TALQUE são feitas por duas equipas, uma opera durante o turno da noite, e a outra, durante o turno de dia. A equipa de melhoria quis saber se existiam diferenças de desempenho entre um turno e o outro, nesse sentido a equipa estratificou os dados do tempo de montagem, no intuito de responder à pergunta: “Existem diferenças entre as equipas de montagem de moldes?”

Que conclusões retirar do exercício de estratificação?
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Continua.