For ISO 9001 people...

Implementing a management system is like tossing and keeping a series of plates in the air circulating like a jongleur is able to do it.

A dish is, for example, about ordering, receiving, and supplying raw materials to production. Another dish is about sales, another is about production, control, and packaging, another is about...

What often happens is that once the dishes are released... they fall to the ground...

The management system cannot take on a life of its own. Someone has to always be aware that the dishes have fallen and that they have to be thrown into the air again.

This happens when an internal audit approaches, or when a surveillance audit date looms. Then, on the run, corrections are made, figurately “some walls are repaired, some wires are fastened, and a new scenario is set up” so that the next audit will look good in the photograph.

One of the most important mechanisms to keep the management system working, to keep the dishes in the air, involves measuring, analyzing, and making decisions to improve.

Let me show you why.

First, let us consider three levels of monitoring, measuring, and analyzing:

• The everyday level - everyday people have to act, to react to defects, to complaints, to delays, to orders, to events
• The process level - periodically, people will collect information about process performance and after analysis will decide if any change, any improvement is needed
• At the company level - periodically, people will collect information about company-wide performance and after analysis will decide if any change, any improvement is needed

At the everyday level things normally work, the pressure of the moment, the weight of reality make people acting. However, improvement only comes as a consequence of the other two levels. 

Yes, solving "sporadic spikes", controlling is not the same thing as improving. Remember the good old Joseph Juran:

Improvement only happens when you deliberately decide to change the status quo in a positive way. Improvement is not about eliminating sporadic spikes, improving is not about acting around a frame, improving is about connecting the frames and seeing the film, seeing the trend, seeing what is beyond the foam of the days. 

What if there is no discipline to stick with the actions that lead to the analysis at the process and company level?

What kind of improvement, what rate of improvement can we expect from not working at these two levels? I dare to state that without these two levels there is no improvement. And more, these two levels are not event-based, but calendar-based.

Let me show how ISO 9001:2015 clauses are used while we perform the two levels. 

At the company level:

At the process level:

These inputs are used in analysis and evaluation (also inputs from audit results and management review):

Let us see the outputs:

Check out how the outputs of analysis and evaluation can leverage changes in:

• competency requirements
• competency gaps
• risks and opportunities
• processes

So, if you don't do these two types of analysis and evaluation improvement is only event-based never calendar-based.

Why is that demand for training and webinars on improvement are always not a priority for ISO 9001 people with an implemented quality management system?

• Do you have the right indicators? (Different organizations in the same economic sector with different strategies may require different indicators due to different priorities)
• Do you have a dashboard? Is it well designed according to the rules?
• Do you prepare a report for analysis and evaluation? Do you fall in the three most common mistakes in presenting data?
• Do you make decisions about improvement?
• Do you use the project approach to command improvement?
• Do you use tools and techniques to find the root causes?

Mais do que eventos (parte II)

Parte I.

Imaginem a produção de uma linha de fabrico ao longo de um mês (com dois turnos).

A amarelo, o tipo de produto produzido naquele turno (há produtos mais fáceis de produzir do que outros, há produtos com falhas da fase de concepção que nunca foram corrigidos na fase de industrialização).

A verde, as avarias que ocorreram na linha.

A azul, os turnos em que a produção foi afectada pela falta de pessoal (pessoas que resolveram faltar sem aviso prévio e que, por isso, não puderam ser substituídas)

A laranja, os turnos em que a produção foi afectada por falta de matéria-prima (fornecedores e/ou subcontratados) atrasaram-se na entrega de material para produções previstas.

Muita gente tem tendência a olhar para cada um destes eventos como o assunto, como o desafio, como a preocupação. Eu, recordo Juran e concentro a atenção nos problemas crónicos:

Melhoria a sério só acontece quando atacamos os problemas crónicos. Não adianta olhar para cada um dos eventos isoladamente, não adianta culpabilizar um trabalhador porque faltou sem avisar, ou um subcontratado porque não cumpriu uma promessa. O que é que no meu sistema permite e até fomenta este tipo de comportamentos?

Lembrei-me agora de um tweet que vi esta manhã:

As escolas fazem concursos com valores ridiculamente baixos por refeição e depois ficam surpreendidos com os resultados

— Jorge Silva (@JSnotario) November 9, 2017

"It's not lupus"

Há tempos realizei uma auditoria interna a uma empresa e deixei a Oportunidade de Melhoria que ilustro acima.

Na cláusula 6.2.1 da ISO 9001:2015 as empresas são convidadas a definir os resultados que esperam para o seu sistema de gestão da qualidade. Segundo a cláusula 6.2.2 as empresas devem planear como vão atingir os desafios de desempenho referidos anteriormente.

Noto que algumas empresas certificadas (e, por isso, com esta abordagem validada pelas entidades certificadoras) listam actividades genéricas já incluídas na descrição de processos. Por exemplo, na ilustração acima a empresa quer reduzir desperdícios, quer ser mais eficiente, quer reduzir custos. A empresa acredita que a principal acção a desenvolver para ser mais eficiente passa por "executar os trabalhos segundo o planeamento estabelecido". A empresa já planeia os trabalhos. A empresa já procura executar os trabalhos segundo o planeado. A empresa planeia e executa de forma perfeita?

Claro que não! E esse é o ponto. A ISO 9001:2015 na cláusula 6.2.2 a) refere "o que será realizado".

Não adianta repetir o que está escrito de forma geral e genérica no procedimento sobre a execução dos trabalhos.

Quantas obras executaram?
Com quanto é que cada obra em particular contribuí para o indicador "Proveitos vs Custos"?

O que nos diz um histograma sobre a distribuição dos resultados de cada obra?

Faz sentido analisar diferentes tipos de obra, tendo em conta a sua duração ou âmbito dos trabalhos?

Faz sentido distinguir os desvios, mão de obra, tempo, materiais?

A ideia é fazer o mesmo que a "equipa" do Dr. House:

Analisar os sintomas sob várias perspectivas e ângulos. Depois, usando o princípio de Pareto, reduzir o âmbito do problema. Por exemplo, deixar de ser "reduzir os desperdícios (custos)" e passar a ser "reduzir a disparidade entre a mão de obra realmente utilizada (horasxhomem) versus a mão de obra planeada nas obras do tipo X.

Só nessa altura, depois de bem delimitado o principal contribuinte para o problema, é que faz sentido começar a pesquisar as causas mais prováveis. Por exemplo:

• deficiente planeamento?
• deficiente preparação?
• má coordenação?
• mau acompanhamento?
• condições atmosféricas?
• ...

A imagem do Dr. House acima diz respeito a esta fase. Listar as possíveis causas e depois mandar fazer umas análises, umas verificações, recolher dados históricos, que permitam validar/corroborar uma ou mais causas.

E só depois de identificadas e validadas as causas mais prováveis é que faz sentido pensar na resposta a 6.2.2 a).

A conspiração

"Company leaders, consider the following questions: How many surprises have you dealt with this week? How many customer relationships have had to be rescued or late orders escalated? How many apologies delivered, numbers explained, or presentations redone?
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Every leader I know wrestles with these and other crises as a matter of routine. Yet leaders also recognize that running a business through constant firefighting puts them at risk of stressed-out employees, customer defections, a damaged brand, and safety or ethics catastrophes.
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On closer inspection, the vast majority of fires are preventable. They are essentially “rework” — the added effort and cost required because something was not done right the first time. Unfortunately, firms can get stuck in a vicious cycle of rework, shortcuts, and more rework."

Quantas vezes por trás de um problema está uma conspiração?

Uma espiral que se reforça com cada volta e torna mais provável a recorrência futura.

Trecho retirado de "Why Your Employees Are Always Putting Out Fires"

BSC e Trilogia de Juran

Em fase adiantada de um projecto de balanced scorecard, a partir do mapa da estratégia:

Estabelecemos os indicadores estratégicos.
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Com base na teoria das restrições, avançamos com um conjunto de iniciativas estratégicas.
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Essas iniciativas estratégicas atacam problemas crónicos da empresa que a impedem de ter os níveis de desempenho do futuro desejado. No entanto, os objectivos estratégicos a laranja no mapa da estratégia não estão relacionados com problemas crónicos, estão antes relacionados com actividades novas que a empresa nunca desenvolveu de forma sistemática.
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Então, a minha mente viajou no tempo... viajou até aos meus tempos de Juran Institute España e à trilogia da qualidade de Juran:

Os indicadores do BSC permitem fazer a parte do Controlo.
As iniciativas que atacam os problemas crónicos permitem fazer a parte da Melhoria.
As iniciativas que criam novos serviços/processos permitem fazer a parte da Concepção.

Quem me garante... acham que a culpa era da ministra Belém Roseira?

A propósito de "Várias perplexidades" estamos a falar, no fundo, de uma mentalidade concentrada em apagar fogos e pouco, muito pouco, em reflectir e procurar padrões, para evitar o eterno correr atrás do prejuízo.
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Esta semana, em Elevate de Rich Horwath li:

"Make no mistake, a firefighting mentality starts at the top of the organization. If managers see their senior leaders constantly reacting to every issue that comes across their desk, they too will adopt this behavior. Firefighting then becomes embedded in the culture and those that are seen as the most reactive, oddly enough, garner the greatest recognition. Managers who thoughtfully consider each issue before responding don’t seem to be doing as much as the firefighters, when in reality, they’re exponentially more productive.
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“Let’s think about that,” is a simple but powerful phrase that can eliminate reactivity within your business and culture."

Os media são viveiros de "firefighting mentality", lidam com um assunto pela rama, sem investigação, adoram funcionar como megafone, sem mediação, sem reflexão, não têm tempo para tal, e, depois, avançam para novo tema, e depois outro e outro.
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Aposto que esta manhã, as declarações do presidente do conselho de administração do IPO do Porto à RTP são capazes de dar direito a Fórum TSF. Traduzidas por "IPO do Porto está a adiar cirurgias por falta de camas".
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Conseguem adivinhar o capital de combate ao governo que este tema pode representar, é impossível não resistir à onda de facilitismo.
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Eu, ouvi as declarações da polémica na rádio e há um pormenor que não vejo ninguém referir (momento 00:15):

"Temos mais doentes acumulados em situações paliativas ou em complicações pós-cirúrgicas, o que leva a que haja falta de camas."

Gostava que os media investigassem e me explicassem o que se está a passar. Por exemplo, podiam analisar as tendências ao longo dos últimos 5 anos:

• o IPO tem tratado mais doentes, quantos mais? Qual tem sido a evolução?
• o tempo médio de estadia tem aumentado? Qual tem sido a evolução?
• as complicações pós-cirúrgicas têm aumentado? Quais os motivos? Qual tem sido a evolução desses motivos? (motivos não são causas)
• o número de camas operacionais tem diminuído? Qual a evolução?
• O IPO de Coimbra perante a mesma situação usa o cheque-operação e o doente não é prejudicado. Por que é que o do Porto não faz o mesmo?

Há tempos numa fábrica, assisti a uma reunião de planeamento de produção fabril, estavam presentes todos os chefes de secção. No final da reunião, o director fabril perguntou:

- Estamos preparados para esta semana? Está tudo resolvido? Não vai faltar nada?

Ninguém se manifestou!
Acabada a reunião, no corredor, uma senhora foi ter com o chefe da secção que realiza as últimas operações e perguntou:

- Então você não disse nada? Então não viu que quinta e sexta-feira vai precisar de mais pessoal para acabar a encomenda a tempo e embarcar tudo na sexta? Vai ter aqueles modelos mais difíceis!!!

O homem ainda não se tinha apercebido disso, era segunda-feira, o urgente era tratar de segunda-feira... quinta-feira vinha muito distante, depois se veria.
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Imaginam, depois, a correria de quinta e sexta feira e o triunfo do bombeiro quando consegue embarcar tudo, mesmo que se abuse das horas extra?
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Quem me garante que isto no IPO é culpa do governo? Quem me garante que não é falta de planeamento? Quem me garante que não é resultado de deterioração da performance operacional?
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Há quase quinze anos conheci uma organização na área da saúde que, por não tratar da manutenção do ar condicionado nos blocos operatórios, viu subir em flecha as infecções pós-operatórias e o tempo médio de internamento... acham que a culpa era da ministra Belém Roseira?
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BTW, em Julho de 2010 isto levantou polémica?

""No último ano, tivemos situações em que cirurgias foram adiadas por causa de taxas de ocupação de 100%", lamentou Laranja Pontes."

O exemplo americano

Esta manhã, ao subir a A25, ouvi na rádio que todos os dias se perde o rasto a 4 toneladas de lençóis e pijamas no sector da saúde em Portugal.
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Recordo ter visto, no final da década de 90 do século passado, um pequeno filme desta série:

Onde se fazia uma investigação sobre o desaparecimento de grandes quantidades de vestuário e lençois num conhecido hospital americano.

Porque desapareciam esses têxteis? Seria roubo? Seria extravio? Seria...
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A investigação concluía que a grande maioria dos lençóis e vestuário desaparecido  era... incinerado!!!
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Quando as regras não são claras, quando pessoas responsáveis têm dúvidas, a incineração era a opção escolhida.
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E cá? Por que será?
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Todas as razões aventadas na peça da rádio devem existir. Por isso, antes de avançar para soluções que resolvem causas, há que identificar os motivos mais frequentes. Um Pareto ajudava.

Ir ao fundo da questão

Há muitos anos vi este vídeo.

A mensagem era: perguntar "Porquê?" cinco vezes.

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Ao perguntar sucessivamente "Porquê?" aproxima-mo-nos cada vez mais da causa-raiz.

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A solução poderia ter ficado por:

• contratar caçadores para matar os pássaros;
• contratar aplicadores de insecticida para matar as aranhas.

Hoje mesmo

Numa empresa, abordamos o tema da resistência à mudança:
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"He recognised that cultural resistance to change was one of the biggest problems in reforming quality."
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"Joseph Juran"

Joseph Juran

Aqui

Juran

Ainda há dias numa formação sobre "Melhoria Contínua" primeiro, e depois neste blogue, recordei Joseph Juran.
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No Expresso do passado sábado descobri numa pequena caixa de canto de página a notícia: "Morreu Juran, o Guru da Qualidade
Faleceu no final da semana passada nos Estados Unidos o maior especialista em gestão da qualidade. Joseph Juran morreu aos 103 anos."
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Na década passada, durante algum tempo, trabalhei com o Juran Institute (espanhol) no desenvolvimento da metodologia Juran de Melhoria em várias organizações.
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Um dos filmes que usava nessas acções era esta pérola. Em vez de aceitar o valor facial e saltar para uma solução, perguntar porquê? E depois, porquê? E depois, porquê?
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Por exemplo: Porquê o aumento do valor do PIB de uns míseros 1,9? Por causa do efeito do homem gordo! Aqui.

A banheira está quase meia de água.
Quando entra o homem gordo, a água transborda!

A resistência à mudança

Há uns anos trabalhei com algumas organizações no desenvolvimento da "Metodologia Juran" de melhoria da qualidade.

A "Metodologia Juran" era composta por seis passos:

1. Identificação de projectos
2. Definição do projecto
3. Diagnóstico da causa
4. Solução da causa
5. Manutenção dos resultados obtidos
6. Repetição de resultados e proposta de novos projectos

O quarto passo, por sua vez, desdobrava-se numa série de sub-passos:
4.1 Avaliação de alternativas
4.2 Formulação da solução
4.3 Concepção do sistema de controlo
4.4 Tratamento da resistência
4.5 Teste da validade
4.6 Implementação

Aqui e agora interessa-me o sub-passo "4.4 Tratamento da resistência"
Quantas boas soluções falham por causa da resistência à mudança?
É tão fácil partir as pernas a uma boa solução!
Só que as boas soluções não existem num limbo asséptico, têm de ser enquadradas num universo, num contexto repleto de carga emocional.

Por que existe a resistência à mudança?
Juran dava algumas sugestões:

• falta de boa vontade para quebrar a rotina diária;
• necessidade, para alguns, de adquirir novas competências e conhecimentos;
• falta de boa vontade para adoptar uma solução "não idealizada por nós, ou pelos nossos";
• fracasso em reconhecer a existência do problema;
• fracasso das soluções anteriores;
• os custos associados.

Esta introdução vem na sequência de uma troca de comentários, lá para baixo no blogue, sobre a qualidade dos nossos empresários. Essa troca terminou quando em resposta a esta transcrição:

"Na sequência da nossa troca de opiniões, não resisto a transcrever-lhe uma passagem do livro “os mitos da economia portuguesa” de Álvaro Santos Pereira que diz, à pagina 95, o seguinte :
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“O que isto quer dizer é que nem só o Estado tem culpa pela baixa produtividade nacional. As nossas empresas e gestores também devem ser responsabilizados pelas suas gritantes deficiências organizacionais e insuficiências ao nível da inovação. Isso mesmo foi confirmado por um estudo recente da insuspeita firma consultora McKinsey realizado junto de 4000 empresas europeias, asiáticas e norte-americanas, no qual se conclui que os nossos gestores são dos piores do mundo desenvolvido. Nomeadamente, quando comparados com os seus pares a nível internacional, os nossos gestores estão mal preparados e registam várias insuficiências organizativas. A falta de planeamento atempado, a falta de implementação de processos organizativos e deficiências de liderança são algumas das falhas apontadas aos nossos gestores. Portugal é também um dos países do mundo cujas diferenças na qualidade de gestão entre as empresas nacionais e multinacionais são mais notórias. Isto é, se pudéssemos, deveriamos exportar a grande maioria dos nossos gestores, ou, pelo menos, mandá-los reciclar em estágios e cursos internacionais. E não estou a ser irónico. Afinal, Belmiro de Azevedo é Belmiro de Azevedo e, mesmo assim, todos os anos costuma passar umas semanas no estrangeiro para ouvir e aprender as técnicas mais recentes da gestão a nível internacional.”"

Respondi desta forma, talvez pouco feliz:

"Mas a realidade é que essas tais empresas e esses tais gestores, estão no terreno, dão a cara, vão à luta.
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Com todos os seus conhecimentos, quantos empregos criou Álvaro Santos Pereira?
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E se os nossos gestores são os piores do mundo desenvolvido, por que é que não aparecem mais craques para lhes comerem as papas em cima da cabeça?"

Julgo que o relatório de que fala Álvaro Santos Pereira é este de Novembro de 2007.

Como se pode ler neste relatório, ou neste outro mais antigo é claro e transparente o peso, a influência tremenda da qualidade da gestão no desempenho de uma organização (as figuras 5 e 6 são eloquentes e a figura 4 é ...)
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Uma passagem que quero sublinhar é esta:
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“Good management appears to be so strongly linked with good performance that it might be reasonable to expect all firms to make better practices a priority. … Yet many firms are still poorly managed.
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To examine possible causes of this disconnect, the latest round of research sought to evaluate companies’ perception of their own performance. …
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… It suggests to us that the majority of firms are making no attempt to compare their own management behaviour with accepted practices or even with that of other firms in their sector. As a consequence, many organizations are probably missing out on an opportu­nity for significant improvement because they simply do not recognize that their own management practices are so poor.”
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Ou seja, uma das fontes da resistência à mudança, segundo Juran, está viva e de boa saúde: "fracasso em reconhecer a existência do problema"
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Juran não propõe que a resistência à mudança seja tratada do alto da burra, vamos fazer o quê, nacionalizar 400 mil empresas? Expulsar esses empresários? Exportá-los?
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Esse tipo de linguagem não resolve nada!
Não adianta aparecerem uns iluminados, uns profetas que vêm trazer a Verdade a quem nem sabe que precisa dela.
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Proponho antes que se mostrem exemplos de quem mudou e como mudou, para que a necessidade de mudar não seja imposta do exterior, mas seja um chamamento interior.
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Conheço várias empresas em que os seus quadros, descontentes com a gestão "atrasada" saíram e montaram a sua própria empresa que acabou por limpar o sêbo à empresa mais antiga!
Conheço vários casos em que empresas geridas por licenciados, perdem por causa da sua arrogância, abrindo caminho para empresas mais humildes geridas por empresários à moda antiga que instintivamente estão mais próximos dos clientes.
Cada caso é um caso.

BSC e QFD

O leitor deste blog que assina "aranha", enviou-me este artigo "Building balanced scorecard with SWOT analysis, and implementing "Sun Tzu's The Art of Business Management Strategies" on QFD methodology"", da autoria de S.F. Lee, e Andrew Sai On Ko, publicado na revista "Managerial Auditing Journal" (2000. Vol. 15, Iss. 1/2; pg. 68)


Concordo com, e sublinho, o que os autores escrevem sobre o Balanced Scorecard:


"... the BSC remains a means of effectively measuring strategy rather than a means of deciding strategy", e ainda "The BSC does a great job in strengthening the link between customer improvement initiatives and the organization's strategy. However, the BSC does not indicate how new customers and markets can be identified." Por fim "... by linking the BSC to the quality function deployment (QFD), the entire "hows" can be identified."


Em Julho passado, esta ideia de conjugar o BSC e o QFD já me tinha ocorrido aqui.


Gostei, também, deste sublinhar da necessidade de nos concentrarmos nos resultados:


"Policy management, therefore, is a strategy to ensure results by focusing on the means as opposed to measuring performance after the fact.
Policy management will take the form of a business plan to overlay existing systems and transform management focus from results to the means of achieving the results. Policy management is structured as a method to achieve company business or policy objectives. The means to achieve becomes the primary focus and results measure only how well policy management was carried out."


Agora, se tiver a oportunidade de dar uma vista de olhos a uma das referências que os autores nomeiam: "The TOWS Matrix - A Tool for Situational Analysis" de Heinz Weihrich, compreenderá, certamente, porque é que eles pensaram nesta opção do QFD.


O artigo de Weihrich é demasiado asséptico, basta aplicar a ferramenta et voilá... e os clientes?
É quase como um clube de futebol ser dirigido por um banco, pode não perder muito dinheiro, mas ganhar jogos, que é o essencial... já é muito duvidoso. E devem ter-se lembrado de Sun Tzu, não só por ser compatriota, mas por causa da falta de algo, que a simples ferramenta (muito útil, apesar de tudo) não dá.

Paralelismos

Ao pesquisar uns arquivos antigos encontrei uns documentos do Juran Institute. Um desses documentos apresentava uma sequência universal de actividades necessárias ao planeamento de um produto, através de uma bateria de casas do QFD.

Imaginei logo a aplicação da ideia ao desenvolvimento de um sistema de gestão baseado no balanced scorecard.