Qual é o mecanismo que vai fazer o sistema melhorar?

A experiência de criar agentes de IA torna evidente uma coisa: um agente não melhora nada por magia. Para funcionar, temos de lhe dizer o que deve fazer, quando deve agir e com que critérios deve decidir. Sem isto, o agente pode ter dados, documentos, instruções e ferramentas, mas não tem um mecanismo de actuação real.

Muitas organizações fazem algo semelhante ao implementarem os seus sistemas de gestão. Dizem que querem melhorar o desempenho; definem objectivos, criam indicadores, fazem reuniões e preenchem formulários. Mas raramente especificam, com clareza, a pergunta decisiva: qual é o mecanismo que vai fazer este sistema melhorar o desempenho?

No Episódio 12 da série BlueRiver, a pergunta central era simples: como sabemos o que está a acontecer? A resposta não era: "através de um dashboard bonito". A resposta era: através de um sistema que transforma dados em decisões.

Medir é apenas o primeiro passo. Depois é preciso analisar, avaliar, decidir e agir. Se o consumo de água aumenta, isso ainda não é conhecimento; é apenas um número à espera de interpretação. A organização tem de perceber onde aumentou, porquê, se está dentro do comportamento esperado, se ameaça um objectivo, se revela uma tendência do processo, se exige investigação ou uma acção imediata.

O dado só ganha valor quando está ligado a uma decisão. Por isso, além da decisão sobre que indicadores vamos pôr no dashboard, é fundamental não esquecer de enunciar que decisões temos de tomar e que sinais nos devem obrigar a agir?

Muitos sistemas de gestão ficam presos numa espécie de contemplação organizada. Observam indicadores, registam desvios, comentam tendências e fazem actas. Mas não têm gatilhos claros para transformar observação em actuação.

É preciso saber quando um resultado exige acção imediata, quando uma tendência exige investigação e quando uma repetição deixa de ser uma ocorrência isolada para passar a ser uma não conformidade potencial. Também é preciso saber quando um objectivo em risco deve obrigar a rever recursos, métodos, responsabilidades ou prioridades. Sem estas respostas, o sistema vê, mas não aprende; mede, mas não melhora; informa, mas não decide.

É como um agente de IA sem critérios de actuação. Tem contexto, tem dados e talvez até ferramentas. Mas não sabe quando as deve usar, nem com que critério deve escolher a próxima acção.

A melhoria precisa de gatilhos. Ao desenhar um agente de IA, uma boa instrução não diz apenas: "ajuda o utilizador". Isso é demasiado vago para produzir um comportamento fiável. Uma instrução útil indica o que o agente deve fazer perante determinados sinais.

Se encontrar uma inconsistência, deve assinalá-la. Se a informação for insuficiente, deve pedir esclarecimentos. Se houver risco de erro, deve avisar; se houver uma decisão, deve explicitar os critérios utilizados.

Num sistema de gestão, a lógica deve ser semelhante. Não basta dizer: "melhorar a satisfação do cliente", "reduzir o desperdício", "aumentar a eficiência" ou "melhorar continuamente". É preciso definir o mecanismo que transforma sinais em decisões e decisões em acções.

Se a reclamação se repetir, quem investiga? Se o prazo de entrega se degradar durante três meses, o que acontece? Se uma auditoria interna detectar que o controlo não é aplicado no terreno, quem decide a acção? Se um indicador sair da gama esperada, estamos perante uma variação normal ou perante um sinal especial? Se uma acção correctiva foi implementada, como se confirma que resultou?

A melhoria não nasce da intenção. Nasce desta arquitectura de resposta. Sem essa arquitectura, a melhoria contínua reduz-se a uma frase simpática, repetida em políticas, apresentações e relatórios. Assim, um bom sistema de gestão precisa de algo muito semelhante à arquitectura de um bom agente de IA. Precisa de uma missão clara, sinais de entrada, critérios de interpretação, gatilhos de actuação e responsabilidades. Precisa também de memória: evidência, histórico, tendências e decisões anteriores.

Além disso, precisa de mecanismos de aprendizagem. Auditorias, análise de causas, revisão de eficácia e revisão pela gestão não deviam ser rituais separados. Deviam formar um circuito que ajuda a organização a perceber o que está a acontecer, o que não está a funcionar e o que precisa de mudar.

O sistema também precisa de alterar o seu próprio funcionamento quando a realidade mostra que os controlos, os objectivos ou os recursos já não servem. É aqui que a melhoria deixa de ser mera decoração verbal. Com este mecanismo, a melhoria passa a ter um motor.

A grande lição dos agentes de IA é precisamente esta: sem instruções claras sobre o que fazer, quando agir e com que critérios decidir, não há inteligência prática. Há apenas processamento. Nos sistemas de gestão acontece o mesmo: sem mecanismo de melhoria, não há gestão; há apenas administração da conformidade.

Atirar dinheiro para cima de problemas

 Existiu uma revista portuguesa de temas económicos chamada "Valor". Camilo Lourenço chegou a ser seu director ou director adjunto. Algures no meu escritório guardo um exemplar dessa revista por causa de um gráfico de barras muito interessante. Uma comparação do tempo que vários países demoravam a resolver judicialmente problemas com cheques carecas. Portugal e Itália ocupavam uma posição nada invejável. Algo como o que se segue:

Guardei esse gráfico para o usar como exemplo em acções de formação sobre melhoria da qualidade.

Perante um problema de desempenho deve seguir-se uma abordagem como a proposta em "Não-conformidades, acções correctivas e preventivas".

Demoramos muito tempo em média a tratar um assunto? Dividamos o processo do princípio ao fim em etapas e contabilizemos em média o tempo que se demora em cada etapa. Normalmente, percebemos que 2 ou 3 passos são responsáveis por 80% do tempo gasto. Assim, o nosso desafio passou a ser mais concreto, passou a ser estudar as causas do gasto de tempo nesses 2 ou 3 passos, os chamados "Poucos vitais". 

Costumo dizer aqui no blogue que os políticos não são mais nem menos que os cidadãos do país, são um grupo que emerge da massa, mas fazem parte da mesma massa. Nas empresas raramente se segue a metodologia da melhoria. E com os políticos? 

Os políticos também não a seguem, mas como não são limitados pelo dinheiro, que não lhes custa a impostar, normalmente tentam resolver um problema ... atirando dinheiro para cima dele. O dinheiro desaparece e o problema fica maior.

Um exemplo espectacular apareceu há tempos no JN de 6 de Junho passado, ""Emergência." PCP quer 10 mil contratados a prazo a trabalhar na AIMA":

"Que contas fizeram para saber que são precisos mais 10 mil funcionários? "Não é contas, é ver uma coisa que pareça razoável. Não é uma coisa feita a régua e esquadro. É o que é razoável e comportável. Podíamos dizer 15, 20 mil, avançámos para 10 mil. É um número como qualquer outro, é um número razoável", justifica António Filipe."

Manipular variáveis: arte e ciência

Há tempos iniciei um projecto com uma empresa que passa por:

• sistematizar e partilhar conhecimento interno tácito;
• alimentar uma base de dados para que a decisão de implementar uma acção correctiva seja mais bem fundamentada; e
• reduzir o tempo de produção não conforme e, assim aumentar a produtividade.

Numa sessão com operários:

• desenhou-se um modelo do funcionamento da produção;
• elencaram-se as variáveis que podem afectar a qualidade e a produtividade;

Depois, seleccionaram-se os três principais motivos para produção de defeitos ou de baixa produtividade, e criaram-se fluxogramas onde se encadeiam:

• o que funciona como alerta de que algo está mal;
• o que deve ser investigado e em que ordem; e
• o que deve ser feito em função de diferentes resultados da investigação.

Lembrei-me de tudo isto ao ler na HBR de Janeiro-Fevereiro de 2024 o artigo "The CEO of Gérard Bertrand Group on Turning a Family Wine Business into a Global Brand"

"Many things go into making wine—elements you can’t do much to change, such as the land and the climate, and those you can, such as the grape varieties you plant, how you tend them, when you harvest, how you turn them into wine, and the blend you make. First you must choose the right vines. About 1,500 varieties are available in France. That’s why we have the appellation system: It specifies the varieties that should be used in each region so that the wine produced is recognizably from there. Within those constraints, however, viticulturists have considerable freedom to make choices, such as cutting back on Syrah to add more Grenache, which grows better in the volcanic soils of our region and helps achieve the potential of a terroir with greater minerality. How growers tend the vines is also up to them. They may choose biodynamics to prioritize the health of the plants and the quality of the taste over productivity and consistency. The choice of when to harvest depends on 1,001 different judgments about the weather and how the grapes have ripened. Decisions regarding fermentation and storage can sometimes be precisely determined and other times depend on intuition and experience.

Finally comes blending—my favorite part. Intuition is critical here, because in any given vineyard we may be tasting 50 varieties of grapes grown on different plots. Potential combinations number in the millions, and we can’t calculate our way to the best one. My father was a master blender. He taught me that as the grapes ripen over the critical two-month harvesting period, you must do many tastings each day so that when you need to decide which grapes to blend in which proportions from which plots, you really understand what’s going into the bottle."

Saltar para a solução (parte II)

Parte I.

A imagem que se segue ilustra uma falha corrente na definição dos planos de acção para atingir um objectivo:

Quer-se reduzir o consumo de papel em 10% em 12 meses.

O que tem de se fazer para atingir essa meta?

• Consciencializar os colaboradores para a redução do consumo de papel
• Incentivar o reaproveitamento de papel nas atividades da empresa

A sério?

Que contas fizeram? Que investigação fizeram? Têm a certeza que estas duas actividades permitem reduzir o consumo de papel em 10%?

Muitas vezes não há qualquer fundamento para justificar que as acções são necessárias e suficientes.

Se repararem, as acções previstas quase não requerem capital... esse costuma ser o alerta que me chama a atenção: planos de acção que não requerem capital são, normalmente, planos da treta. Saltos para a solução. Helicópteros! Muito barulho e energia cinética, mas nenhum movimento em frente.

Saltar para a solução

"Research shows that companies devote too little effort to examining problems before trying to solve them. By jumping immediately into problem-solving, teams limit their ability to design innovative solutions.

...

As teams use the methodology, they must understand that problem-framing in today’s intricate business landscape is rarely a linear process. While we’re attempting to provide a structured path, we also recognize the dynamic nature of problems and the need for adaptability."

Saltar diretamente para a resolução de problemas, sem uma análise aprofundada, pode levar a diagnósticos superficiais e, consequentemente, a soluções que não atendem às necessidades reais ou que falham em abordar a raiz do problema.

Quando faz sentido propor acções...

Quando comecei a minha vida profissional no mundo da qualidade foi antes de conhecer a ISO 9001. Estávamos no final dos anos 80 e ainda por cima numa empresa com capital maioritariamente japonês. O meu trabalho focava-se sobretudo na redução da variabilidade dos processos e na investigação das causas das reclamações. Por isso, falar em qualidade significava falar em melhoria, significava conhecer toda uma série de nomes japoneses ligados à melhoria da qualidade, significava conhecer Deming e Juran (Crosby nunca me disse nada, falha minha certamente).

Faz-me impressão encontrar sistemas de gestão da qualidade chefiados por gente voluntariosa, gente trabalhadora, gente que procura seguir os requisitos da ISO 9001, mas que não sabe o que é a melhoria contínua, nem conhece as suas ferramentas.

Se uma empresa tem um objectivo SMART para:

• Reduzir as não conformidades em produção; a acção proposta não deve ser “Sensibilizar os operadores para executarem as tarefas com maior atenção e brio profissional, dar formação para operar com os equipamentos e executarem corretamente as atividades”
• Reduzir a taxa de atrasos nas entregas; a acção proposta não deve ser “Melhorar planeamento, sensibilizar responsáveis do planeamento para melhoria, dar formação ao planeamento, dar informação às secções para melhorarem desempenho”

Por exemplo, acerca das não conformidades em produção:

• Quais os motivos mais comuns de não conformidade?
• Quais os produtos mais afectados pelas não conformidades?
• Em que operação se geram as não conformidades mais comuns?
• Há alguma relação entre a frequência de não conformidades e o dia da semana ou do mês?

Por exemplo, acerca da taxa de atrasos nas entregas:

• Quais os motivos mais comuns de atraso nas entregas?
• Alguma relação com o tipo de produto, ou de cliente?
• Alguma relação com a carga de encomendas e a taxa de ocupação da capacidade?

Agora admitamos que os operadores não têm a formação adequada para operar os equipamentos, ou que quem planeia também precisa de formação. Como é que estes trabalhadores são colocados a desempenhar funções sem terem a competência adequada? O que é que falhou, e falha, no sistema para que isto possa acontecer? É uma falha na admissão ou uma falha na descrição de funções?

Não faz sentido propor acções sem primeiro perceber o que se passa, para depois investigar e procurar as causas raiz. Só depois de saber quais são as causas raiz é que faz sentido pensar em propor acções.

Evitar o blame game

Ouvi uma conversa em que o auditor interno corporativo dizia que não auditava as auditorias internas das unidades de negócio, para impedir que as unidades de negócio entrassem num esforço de esconder a realidade, com medo das auditorias corporativas.

Dias depois, recordei algo que li em "Caixa Negra" de Matthew Syed algures em 2018:

"if pilots anticipate being blamed unfairly, they will not make the reports on their own mistakes and near misses, thus suppressing the precious information that has driven aviation's remarkable safety record. This is why blame should never be apportioned for reasons of corporate or political expediency, but only ever after a proper investigation by experts with a ground-level understanding of the complexity in which professionals operate.

The jury did their best to make up their minds on the facts, but it is not easy while sitting in a staid courtroom to make a judgment about split-second decisions made in the cockpit of a 200-ton jumbo jet flying through thick fog at nearly 200 mph.

But if the Oscar November incident shows anything, it is just how easy it is to engage in the blame game. A tragedy very nearly happened, therefore someone had to be punished. Aviation is generally an industry with an empowering attitude toward error, and is rightly considered a leader when it comes to having a just culture. It rarely engages in blame and uses mistakes to drive learning.

...

But what the Oscar November incident reveals is that even a pioneering industry like aviation is not completely immune from the blame tendency. And perhaps it exposes, more than anything, just how far we need to travel to eradicate the blame instinct once and for all."

A espiral da dívida

Retirei esta figura do Twitter:

Aquele "Heroics to continue "hitting goals"" é tão verdadeiro!!!

Fez-me recuar ao último almoço com o meu parceiro das conversas oxigenadoras: os quadros heróicos que lutam contra o contexto para conseguir entregar, e os operacionais que ganham pouco e só fazem o que lhes mandam, e que desligam quando acaba o dia de trabalho. Só quem o conhece é que sabe a interpretação que ele dá a este cenário, muito diferente da do mainstream.

Pessoalmente costumo sofrer, no meu contacto com as PMEs, com aquele "No time allocated / available to reduce debt". No time allocated to improve, "we are too busy". Queremos melhorar, mas não temos tempo para melhorar, o consultor sozinho que consiga a melhoria.

 

Medo de falhar?

Há tempos encontrei numa empresa esta metodologia para definir indicadores.

Ao estabelecer como objectivo para o ano seguinte o desempenho médio do ano anterior:

• a prática pode levar a uma evolução lenta, ou até mesmo a uma estagnação no desempenho;
• não há necessidade de um plano de melhoria;

Se escolhermos indicadores relevantes, faz sentido estabelecer objectivos de melhoria real e desenvolver planos deliberados para alterar a realidade. Não há que ter medo de desenvolver indicadores exigentes e ficar a metade do caminho.

Prisioneiros de justificações

Em "Making Sense of the Organization, Volume 2 - The Impermanent Organization" de Karl E. Weick encontrei este trecho:

"The BRI [Bristol Royal Infirmary] culture is one in which people share the practice “of explaining or justifying . . . mediocre or poor results on the basis of case severity rather than directing attention to producing better results.” The prevailing explanation for bad results at BRI is not “we are doing something wrong and need to improve,” but rather that these are “bad patients . . . and we are doing our best.”

...

Cultural entrapment means the process by which people get locked into lines of action, subsequently justify those lines of action, and search for confirmation that they are doing what they should be doing. When people are caught up in this sequence, they overlook important cues that things are not as they think they are."

 E porque é que as pessoas ficam prisioneiras destas práticas?

"“Commitment binds an individual to his or her behavior. The behavior becomes an undeniable and unchangeable aspect of the person’s world, and when he makes sense of the environment, behavior is the point on which constructions or interpretations are based. This process can be described as a rationalizing process, in which behavior is rationalized by referring to features of the environment which support it. Such sensemaking also occurs in a social context in which norms and expectations affect the rationalizations developed for behavior, and this can be described as a process of legitimating behavior. People develop acceptable justifications for their behavior as a way of making such behavior meaningful and explainable.”"

Another improvement project

Yesterday, the start of an improvement project.

First step: describe the "as is" process - how do we work? how do we go from inputs to outputs?

Post-its written and posted by the stakeholders.

Step Two: What Can Go Wrong? what usually goes wrong? what do we usually complain to internal suppliers? What complaints do we usually receive from our internal customers?

Post-its written and posted by the stakeholders.

Homework follows.

PS: Paper tablecloths can have very interesting uses!!!

Corrective actions versus continual improvement in ISO 9001

When do you use clause 10.2 and when do you use clause 10.3 when talking about improvement in ISO 9001:2015?

Let's look at this:

We have a standard way of doing things. 

We follow that standard, and we check the results. And we decide how to act. 

When everything is "as usual" we decide to keep the standard. The standard is useful. (Top SDCA cycle in the figure)

When a non-conformity (NC) happens, we treat the NC. After confirming that it was closed we ask,  should we improve? 

If the answer is no, we keep the standard, but when the answer is yes we start the improvement cycle, the PDCA cycle. (Bottom PDCA cycle) 

We plan an experiment about changing the way how things are done. 

We do the experiment. 

We check the results, and we decide how to act. 

If the results are not NOK we will continue in the PDCA cycle trying a new experiment. 

If the results are OK we can leave the PDCA cycle and return to the SDCA cycle where we update our standard. 

This event-based improvement is initiated by an NC it is about clause 10.2 and behind that is clause 8.7. This is the everyday level that I mentioned here.

However, even if our decision after a negative event is to not improve, periodically we should prepare a performance report, we should monitor and measure (clause 9.1.1) and we should analyze and evaluate (clause 9.1.3). And again, we ask, should we improve?

If the answer is yes, we are starting a calendar-based improvement. This is about clause 10.3 continual improvement. Typically, performance reports are about quality objectives and process performance. 

If this topic interests you perhaps this free webinar may be useful. 

Desafios

"When setting team goals, many managers feel that they must maintain a tricky balance between setting targets high enough to achieve impressive results and setting them low enough to keep the troops happy. But the assumption that employees are more likely to welcome lower goals doesn’t stand up to scrutiny. In fact, our research indicates that in some situations people perceive higher goals as easier to attain than lower ones — and even when that’s not the case, they still can find those more challenging goals more appealing."

Trecho retirado de "Why You Should Stop Setting Easy Goals"

Melhorar

De "Google Has an Official Process in Place for Learning From Failure--and It's Absolutely Brilliant":

"1. Identify the most important problems.
.
"A postmortem is the process our team undertakes to reflect on the learnings from our most significant undesirable events,"
...
2. Create a record.
.
"Our next step is to work together to create a written record for what happened, why, its impact, how the issue was mitigated or resolved, and what we'll do to prevent the incident from recurring,"
...
3. Promote growth. Not blame.
.
"Removing blame from a postmortem can enable team members to feel greater psychological safety to escalate issues without fear,"
...
The key is to encourage your people not to play "the blame game." Rather, you want them to focus on improvement and learning.
...
Remember, everyone makes mistakes. The question is, not "what if," but instead, what did we learn?"

E de "Toyota’s Secret: The A3 Report":

Respeitar é ser transparente (parte II)

Parte I.

Nas últimas semanas, em várias situações recordo, penso e repenso em:

"aviation has a system where failure is data rich"

Impressionante como a parte I encaixa perfeitamente nesta postura, que desconhecia por completo, do fundador da IKEA:

"Torbjorn Loof had spent days preparing his presentation for Ikea’s annual preview of new products. Back in the 1990s, product managers like himself would show off the latest ideas for flat-pack furniture and other accessories to Ingvar Kamprad, the company’s legendary founder.
.
But after just two minutes of the full-day meeting, Kamprad piped up. “I’m sorry to interrupt you but I want to change the agenda completely,” he told Loof and others present. “I only want to talk about all the mistakes you have made — it’s only through mistakes that you learn.”[Moi ici: Como me dizia o meu parceiro de conversa, quando erramos aprendemos a 100%]
...
the shock of a founder who dared his employees to make mistakes. “He wanted to know who had made the biggest mistakes in Ikea. Sometimes there were prizes for those who had made the biggest. Just imagine that,” he says."

Julgo que só se adopta esta postura perante o erro quando se está preparado e disposto a mudar algo com aquilo que se aprendeu. Se não se aprende com os erros, um erro é um custo. Se se aprende com os erros, então, um erro é um investimento em que se incorreu para tornar a organização menos vulnerável à sua recorrência no futuro.

Trechos retirados de "What will Ikea build next?"


BTW, fiquei parvo com o discurso do director clínico do hospital Pedro Hispano no programa "Sexta às 9" na RTP1 de ontem. Olha, outro assunto em que a SGS devia ser questionada por causa dos certificados que passa.

Respeitar é ser transparente

Esta semana tive (do verbo ter) um almoço com uma conversa tão boa, tão boa, que decidimos procurar repetir o encontro todos os meses, simplesmente para oxigenar a mente.

Na sequência da conversa trocamos algumas referências de livros. Uma das referências que recebi e que me deixou super curioso foi "Black Box Thinking: The Surprising Truth About Success" de Matthew Syed.

Sei que ando a ler dois livros em simultâneo, mas não resisti a espreitar:

"But what is important for our purposes is not the similarity between the two accidents; it is the difference in response. We have already seen that in health care, the culture is one of evasion. Accidents are described as "one-offs" or "one of those things." Doctors say: "We did the best we could." This is the most common response to failure in the world today. [Moi ici: Como não recordar "O Erro em Medicina" e o mais recente horror do presidente Marcelo - "Foi tudo muito rápido. Nestas situações, é tudo aleatório. Há pessoas que acabam por ter sorte e outras que não tem" - Como se se tratasse de uma roleta russa]
.
In aviation, things are radically different: learning from failure is hardwired into the system. All airplanes must carry two black boxes, one of which records instructions sent to all on-board electronic systems. The other is a cockpit voice recorder, enabling investigators to get into the minds of the pilots in the moments leading up to an accident. Instead of concealing failure, or skirting around it, aviation has a system where failure is data rich.[Moi ici: Este trecho deixou-me knock-out com aquele "where failure is data rich". Quantas vezes nas empresas, perante uma falha, só nos deparamos com "perhaps", "será que" e "e se"]
.
In the event of an accident, investigators, who are independent of the airlines, the pilots' union, and the regulators, are given full rein to explore the wreckage and to interrogate all other evidence. Mistakes are not stigmatized, but regarded as learning opportunities. The interested parties are given every reason to cooperate, since the evidence compiled by the accident investigation branch is inadmissible in court proceedings. This increases the likelihood of full disclosure.
.
In the aftermath of the investigation the report is made available to everyone. Airlines have a legal responsibility to implement the recommendations. Every pilot in the world has free access to the data. This practice enables everyone—rather than just a single crew, or a single airline, or a single nation—to learn from the mistake. This turbocharges the power of learning. As Eleanor Roosevelt put it: "Learn from the mistakes of others. You can't live long enough to make them all yourself."
.
And it is not just accidents that drive learning; so, too, do "small" errors. When pilots experience a near miss with another aircraft, or have been flying at the wrong altitude, they file a report. Providing that it is submitted within ten days, pilots enjoy immunity. Many planes are also fitted with data systems that automatically send reports when parameters have been exceeded. Once again, these reports are de-identified by the time they proceed through the report sequence.!
...
Aviation, then, takes failure seriously. Any data that might demonstrate that procedures are defective, or that the design of the cockpit is inadequate, or that the pilots haven't been trained properly, is carefully extracted. These are used to lock the industry onto a safer path. And individuals are not intimidated about admitting to errors because they recognize their value." 

Isto é tão urgente mas tão urgente.

Claro que olhamos para isto e gostaríamos de o replicar para uma e outra e mais outra PME, mas tal seria errado. O caminho é procurar um ponto que possa servir de alicerce e criar dia após dia o mecanismo mais adequado a cada uma. No entanto, o maior problema é perceber que não há acidentes, tudo o que acontece é um produto perfeitamente normal do sistema que temos.

O título é uma das frases que apontei enquanto que decorria a conversa

Mais do que eventos (parte II)

Parte I.

Imaginem a produção de uma linha de fabrico ao longo de um mês (com dois turnos).

A amarelo, o tipo de produto produzido naquele turno (há produtos mais fáceis de produzir do que outros, há produtos com falhas da fase de concepção que nunca foram corrigidos na fase de industrialização).

A verde, as avarias que ocorreram na linha.

A azul, os turnos em que a produção foi afectada pela falta de pessoal (pessoas que resolveram faltar sem aviso prévio e que, por isso, não puderam ser substituídas)

A laranja, os turnos em que a produção foi afectada por falta de matéria-prima (fornecedores e/ou subcontratados) atrasaram-se na entrega de material para produções previstas.

Muita gente tem tendência a olhar para cada um destes eventos como o assunto, como o desafio, como a preocupação. Eu, recordo Juran e concentro a atenção nos problemas crónicos:

Melhoria a sério só acontece quando atacamos os problemas crónicos. Não adianta olhar para cada um dos eventos isoladamente, não adianta culpabilizar um trabalhador porque faltou sem avisar, ou um subcontratado porque não cumpriu uma promessa. O que é que no meu sistema permite e até fomenta este tipo de comportamentos?

Lembrei-me agora de um tweet que vi esta manhã:

As escolas fazem concursos com valores ridiculamente baixos por refeição e depois ficam surpreendidos com os resultados

— Jorge Silva (@JSnotario) November 9, 2017

"It's not lupus"

Há tempos realizei uma auditoria interna a uma empresa e deixei a Oportunidade de Melhoria que ilustro acima.

Na cláusula 6.2.1 da ISO 9001:2015 as empresas são convidadas a definir os resultados que esperam para o seu sistema de gestão da qualidade. Segundo a cláusula 6.2.2 as empresas devem planear como vão atingir os desafios de desempenho referidos anteriormente.

Noto que algumas empresas certificadas (e, por isso, com esta abordagem validada pelas entidades certificadoras) listam actividades genéricas já incluídas na descrição de processos. Por exemplo, na ilustração acima a empresa quer reduzir desperdícios, quer ser mais eficiente, quer reduzir custos. A empresa acredita que a principal acção a desenvolver para ser mais eficiente passa por "executar os trabalhos segundo o planeamento estabelecido". A empresa já planeia os trabalhos. A empresa já procura executar os trabalhos segundo o planeado. A empresa planeia e executa de forma perfeita?

Claro que não! E esse é o ponto. A ISO 9001:2015 na cláusula 6.2.2 a) refere "o que será realizado".

Não adianta repetir o que está escrito de forma geral e genérica no procedimento sobre a execução dos trabalhos.

Quantas obras executaram?
Com quanto é que cada obra em particular contribuí para o indicador "Proveitos vs Custos"?

O que nos diz um histograma sobre a distribuição dos resultados de cada obra?

Faz sentido analisar diferentes tipos de obra, tendo em conta a sua duração ou âmbito dos trabalhos?

Faz sentido distinguir os desvios, mão de obra, tempo, materiais?

A ideia é fazer o mesmo que a "equipa" do Dr. House:

Analisar os sintomas sob várias perspectivas e ângulos. Depois, usando o princípio de Pareto, reduzir o âmbito do problema. Por exemplo, deixar de ser "reduzir os desperdícios (custos)" e passar a ser "reduzir a disparidade entre a mão de obra realmente utilizada (horasxhomem) versus a mão de obra planeada nas obras do tipo X.

Só nessa altura, depois de bem delimitado o principal contribuinte para o problema, é que faz sentido começar a pesquisar as causas mais prováveis. Por exemplo:

• deficiente planeamento?
• deficiente preparação?
• má coordenação?
• mau acompanhamento?
• condições atmosféricas?
• ...

A imagem do Dr. House acima diz respeito a esta fase. Listar as possíveis causas e depois mandar fazer umas análises, umas verificações, recolher dados históricos, que permitam validar/corroborar uma ou mais causas.

E só depois de identificadas e validadas as causas mais prováveis é que faz sentido pensar na resposta a 6.2.2 a).

A conspiração

"Company leaders, consider the following questions: How many surprises have you dealt with this week? How many customer relationships have had to be rescued or late orders escalated? How many apologies delivered, numbers explained, or presentations redone?
.
Every leader I know wrestles with these and other crises as a matter of routine. Yet leaders also recognize that running a business through constant firefighting puts them at risk of stressed-out employees, customer defections, a damaged brand, and safety or ethics catastrophes.
.
On closer inspection, the vast majority of fires are preventable. They are essentially “rework” — the added effort and cost required because something was not done right the first time. Unfortunately, firms can get stuck in a vicious cycle of rework, shortcuts, and more rework."

Quantas vezes por trás de um problema está uma conspiração?

Uma espiral que se reforça com cada volta e torna mais provável a recorrência futura.

Trecho retirado de "Why Your Employees Are Always Putting Out Fires"

Mais gente de parabéns!

Na semana passada, a trabalhar com uma empresa que está a fazer a transição do seu sistema de gestão da qualidade para a versão de 2015 da ISO 9001, disse-lhes que podiam começar a atacar um mal de que a empresa padece, essa empresa e muitas outras que conheço quase não desenvolvem acções de melhoria - acções correctivas - ao mesmo tempo que atacam uma situação que já gerou várias reclamações este ano.
.
Disse-lhes para pensarem em três momentos:

1. Como funciona o processo actual onde o motivo das reclamações se manifesta;
2. Onde ocorrem as falhas que podem gerar a reclamação;
3. O que fazer para reduzir a probabilidade da falha se manifestar

Ontem, ao visitar novamente a empresa fui presenteado com esta surpresa boa:

Momento 1 a azul.

Momento 2 a vermelho.

Momento 3 a verde.

Estão à espera de quê!!! Vamos lá para a experimentação.