Uma tristeza...

No JN da passada sexta-feira:

• página 19 - Queda de vigas mata operário em fábrica na Maia
• página 22 - Quedas de árvores matam dois trabalhadores - Estavam a proceder ao corte quando foram atingidos em Viseu e em Penafiel

Nos últimos 30 dias quantas mortes durante o trabalho foram registadas?

Por que continuam a acontecer estes casos? Não têm notado um crescimento destes casos mortais?

O que é que isto nos diz sobre quem devia prevenir estes resultados? Isto faz-me recuar a 2007 e aos monumentos à treta.

 

Para reflexão

"Management likes to believe that success happens when everyone is doing their job, while failure happens when they are not. [Moi ici: Cambada de terroristas] However, the same system that produces the successes also produces the failures in exactly the same way. Special-cause variation accounts for only 6 percent of all results, which includes individuals or groups of people not doing their job causing mistakes and errors, as well as those individuals or groups of people going above and beyond the call of duty, which accounts for unexpected successes"

Trecho retirado de "The Root Cause: Rethink Your Approach to Solving Stubborn Enterprise-Wide Problems" de Hans Norden.

Not jumping to ill-informed solutions

Parte I.

"You’ll never get past the tendency to leap to solutions. But there are ways to fight the tendency, to promote deep analytical thinking instead of Jumping. Here’s a four-step process to help you activate your inner Analyst and keep you from jumping to ill-informed solutions.
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1. Go and SeeIt’s easy to jump to conclusions — and lousy solutions — when you don’t have a clear picture of what’s actually happening. And you can’t have a clear picture if you don’t leave your desk, your office, or your conference room. [Moi ici: Isto pôs-me a pensar seriamente... sobre as auditorias remotas ou e-audits] Unfortunately, that’s where most leaders live.
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Taiichi Ohno was the father of the Toyota Production System, or what is now known as ‘lean’. As described in The Birth of Lean,
[Ohno] never rendered judgment simply on the basis of hearing about something. He always insisted on going to the place in question and having a look.
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Ohno said, “Data is of course important in manufacturing, but I place the greatest emphasis on facts.” Gathering facts comes from close observation of people, of objects, of spaces. By contrast, spreadsheets, reports, and anecdotal accounts are not facts. They’re data. They’re two-dimensional representations of reality, which makes it easy to jump to conclusions.
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Data tells you how often a machine breaks down on an assembly line. Facts — direct observation—show you that the machine is dirty, covered in oil, and hasn’t been cleaned and maintained in a long time."

This is how organizations, normally, see the world:

A place full of unexpected results conspiring against its existence and success.

But, if we digg a little deeper...

We always find an invisble system with its own agenda. Worst, we find nests of invisible cycles conspiring against the oficial agenda.

And what is interesting is ... like in that Alien movies: The evil (the xenomorph) was inside Ripley all the time.

As a rule of thumb always think on this:

Always look for short-term gains that deliver long-term costs.

Results are a natural outcome of how organizations work and manage. Some times it is just a rule, just a small practice, that derails the entire system.

Can you imagem the power of that bonus?

Delivering above target savings is something desirable and very tangible. Seeing that the management behind that delivers:

• Raw materials that arrive to late and have to bypass quality control;
• Raw materials that don't pass quality control;
• Raw materials that don't arrive.

Takes a deeper and analytic look. Takes not Jumping into the simple, obvious and wrong.

"...
2. Frame It ProperlyFraming the problem properly is the first step on the road towards finding the right solution. Problem statements are deceptively difficult to get right. For one thing, it’s easy to mistake the symptoms for the underlying problem. The Jumper inside you gravitates towards symptoms. They’re easy to see and comparatively easy to address. It’s the Analyst inside you that has the cognitive power to find the root cause of those symptoms, and to really fix the problem. [Moi ici: Recordo estar em Abril de 2019 a olhar para as reclamações recebidas por uma empresa e, constatar que em apenas 3 meses já tinham tido 8 reclamações com o mesmo motivo. Olhando para o tratamento de cada reclamação, percebi que cada uma tinha dado origem a uma acção correctiva. No entanto, já iam em 8 reclamações em três meses. Quando pesquisei o conteúdo de cada acção correctiva descobri que a acção era sempre a mesma, porque a causa identificada era sempre a mesma: erro humano. Erro humano não é causa nenhuma. As causas-raiz costumam estar bem escondidas. Daí que uma investigação para as encontrar não seja fácil. Daí que eu não proponha que se desenvolvam acções correctivas por tudo e por nada, para que quando faça sentido se use a artilharia como deve ser.]
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How many times have you heard something like this (or said it yourself)? ‘The problem is that we don’t have enough time to do….’ Or, ‘The problem is that we need more money so that we can….’ Or, ‘The problem is that we don’t have enough people for….’
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These sound like legitimate problems, right? Not really. The truth is you never have enough time. You never have enough money. And you never have enough people.
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A well-framed problem statement opens up avenues of discussion and options. A bad problem statement closes down alternatives and quickly sends you into a cul-de-sac of facile thinking. [Moi ici: Erro humano...]  Consider these two problem statements:

1. Our sales team needs more administrative support.
2. Our sales team spends six hours per week on low-value administrative tasks.

Although you hear this kind of framing often, notice that the first statement isn’t really a problem at all. It’s a solution.
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The only possible response to needing more administrative support is to hire more administrative support. What’s the solution to the second problem statement? It’s unclear — which is good! The second problem statement pushes us to think analytically. The observable fact (six hours) rather than the implicit judgment (we need more admins) raises other questions that help us develop better solutions: why do they have six hours of administrative tasks in the first place? How can we make the tasks faster? Can we use a computer? Can we use checklists and templates to reduce the burden? Are they actually necessary? Can we eliminate some of them entirely? If you see that your problem statement has only one solution, rethink it. Reframing the problem can help you avoid conclusion-jumping."

Trechos retirados de "Four Tools for Better Decisions" publicado na revista Rotman Management Spring 2020:

Causas e 5 porquês

Empresa mostrou-me vários registos de não conformidade, julgo que quatro.

Cada não conformidade estava bem descrita. E para cada não conformidade tinha sido identificada uma causa que fazia sentido e estava claramente descrita. No entanto, senti algum desconforto com essas causas. Por exemplo:

• a não conformidade X foi gerada porque o operador A fez uma operação incorrecta;
• a não conformidade Y foi gerada porque o operador B se esqueceu de fazer uma operação;

Logo ali, começamos a perguntar o "porquê?": por que é que ele fez uma operação incorrecta? por causa de Z. E por que é que Z aconteceu?

Interessante que em todos os quatro casos a causa-raiz foi falta de formação. Alguém tinha sido colocado a desempenhar uma função sem estar convenientemente preparado para tal.

Recuei aos anos 90 do século passado e ao tempo em que trabalhei com o Juran Institute em projectos de melhoria e usava este vídeo:

É fundamental chegar à causa-raiz.

Sem a bateria de 5 porquês:

• as causas apontam para erro humano - afinal o problema é das pessoas e não da organização (recordar os textos de "O Erro em Medicina";
• cada não-conformidade parece um caso isolado;
• as acções que podemos equacionar para reduzir a probabilidade de recorrência são muito rudimentares

Disseram-me que iam criar um template para "obrigar" quem investiga as não-conformidades a perguntar porquê pelo menos 5 vezes.

Sendo uma empresa com falta de capacidade produtiva para a procura que estão a sentir, comecei logo a pensar em quantas horas de produção perdidas as não conformidades representam, e a traduzir em euros de facturação perdida por semana.

E contei-lhes um caso real desta semana: numa pequena localidade do centro do país, entrei num pequeno café que tem um pão d'avó muito bom para almoçar uma sandes. Reparei que estavam duas mulheres com pinta de ucranianas a falar entre si e a interagir com os telefones. Depois, entra um sr. Alberto que veio para ler o jornal do café, depois entra uma outra mulher para tomar um café e beber um copo de água. De repente os quatro começam a falar sobre as "queridas" da encarregada da fábrica têxtil em frente, que tinham sido seleccionadas para fazer horas-extra no Sábado e que só depois de terem confeccionado 700 peças é que descobriram que as tinham feito mal.

Trabalho na indústria desde Setembro de 1987 e confesso que nunca tinha percebido que a recusa deliberada em cumprir o plano de controlo da qualidade, para evitar fazer 700 peças mal, pode ter uma justificação perfeitamente racional: 

• estamos pressionados pelo tempo para produzir o mais possível;
• cada minuto que eu ocupar com controlo é um minuto que não vou estar a produzir;
• como por princípio estou a trabalhar bem não preciso de controlar;
• a não conformidade acontece;
• o produto não conforme pode, ou não, ser retrabalhado;
• acabo por perder mais capacidade produtiva do que se tivesse controlado como deve ser

Mais do que eventos (parte II)

Parte I.

Imaginem a produção de uma linha de fabrico ao longo de um mês (com dois turnos).

A amarelo, o tipo de produto produzido naquele turno (há produtos mais fáceis de produzir do que outros, há produtos com falhas da fase de concepção que nunca foram corrigidos na fase de industrialização).

A verde, as avarias que ocorreram na linha.

A azul, os turnos em que a produção foi afectada pela falta de pessoal (pessoas que resolveram faltar sem aviso prévio e que, por isso, não puderam ser substituídas)

A laranja, os turnos em que a produção foi afectada por falta de matéria-prima (fornecedores e/ou subcontratados) atrasaram-se na entrega de material para produções previstas.

Muita gente tem tendência a olhar para cada um destes eventos como o assunto, como o desafio, como a preocupação. Eu, recordo Juran e concentro a atenção nos problemas crónicos:

Melhoria a sério só acontece quando atacamos os problemas crónicos. Não adianta olhar para cada um dos eventos isoladamente, não adianta culpabilizar um trabalhador porque faltou sem avisar, ou um subcontratado porque não cumpriu uma promessa. O que é que no meu sistema permite e até fomenta este tipo de comportamentos?

Lembrei-me agora de um tweet que vi esta manhã:

As escolas fazem concursos com valores ridiculamente baixos por refeição e depois ficam surpreendidos com os resultados

— Jorge Silva (@JSnotario) November 9, 2017

Mais do que eventos

"In his book Out of the Crisis, W. Edwards Deming wrote: “A fault in the interpretation of observations, seen everywhere, is to suppose that every event (defect, mistake, accident) is attributable to someone (usually the one nearest at hand), or is related to some special event. The fact is that most troubles with service and production lie in the system.”
“We shall speak of faults of the system as common causes of trouble, and faults from fleeting events as special causes,” he wrote. “Confusion between common causes and special causes leads to frustration of everyone, and leads to greater variability and higher costs, exactly contrary to what is needed. I should estimate that in my experience most troubles and most possibilities for improvement add up to proportions something like this: 94% belong to the system (responsibility of management), 6% special.”
Control charts offer the study of variation and its source over time."

Que bom voltar a encontrar este trecho do grande Deming. Vejo tão pouca gente fora da indústria automóvel a usar o poder das cartas de controlo...

Vejo tão pouca gente fora da indústria automóvel a olhar para lá da camada superficial dos eventos e a mergulhar nos comportamentos e no sistema.

Curiosidade do dia

Acabo de ouvir na rádio Sérgio Monteiro:

"O secretário de Estado das Infraestruturas, Sérgio Monteiro, afirmou hoje que as perturbações que afetaram a TAP em junho e julho estão sanadas, considerando que a companhia aprendeu com os erros deste verão, que não se podem repetir.
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"Pareceu-nos uma boa atitude: aprender com os erros que podem existir do ponto de vista do planeamento operacional e fazer tudo para que no próximo ano exista uma resposta diferente da que existiu este ano", considerou Sérgio Monteiro, no final de uma reunião com o presidente da companhia, Fernando Pinto."

Aprender com os erros, isso é sempre bom.
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Aprender com os erros começa por se perceberem as causas que geraram a falha, depois, desenvolver as acções que eliminem as causas.
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O que é que as PMEs preguiçosas fazem quando os erros ocorrem? Em vez de actuarem sobre as causas, actuam sobre os sintomas. Por exemplo, aumentam o controlo da qualidade, e deixam o sistema continuar a gerar os erros.
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O que é que Sérgio Monteiro disse na rádio que a TAP vai fazer?
Melhorar o planeamento?
Não, manter pelo menos dois aviões de reserva para fazer face aos erros...
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Quanto custa manter dois aviões de reserva por dia?
E isto é aprender com os erros?

O exemplo americano

Esta manhã, ao subir a A25, ouvi na rádio que todos os dias se perde o rasto a 4 toneladas de lençóis e pijamas no sector da saúde em Portugal.
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Recordo ter visto, no final da década de 90 do século passado, um pequeno filme desta série:

Onde se fazia uma investigação sobre o desaparecimento de grandes quantidades de vestuário e lençois num conhecido hospital americano.

Porque desapareciam esses têxteis? Seria roubo? Seria extravio? Seria...
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A investigação concluía que a grande maioria dos lençóis e vestuário desaparecido  era... incinerado!!!
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Quando as regras não são claras, quando pessoas responsáveis têm dúvidas, a incineração era a opção escolhida.
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E cá? Por que será?
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Todas as razões aventadas na peça da rádio devem existir. Por isso, antes de avançar para soluções que resolvem causas, há que identificar os motivos mais frequentes. Um Pareto ajudava.

Não saltar para a solução

Actualmente ando a desenvolver dois projectos de melhoria do desempenho, em duas empresas distintas, em sectores distintos, para reduzir a frequência com que alguns "defeitos" ou falhas organizacionais ocorrem. A metodologia seguida respeita estas etapas.
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No final da etapa 1, com os dados recolhidos e tratados, sente-se sempre uma vontade tremenda em saltar para a etapa 3. É preciso seguir uma disciplina para passar pela etapa 2.
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Tim Kastelle explica bem o fenómeno em "The Problem With Solutions"
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"When trying to solve a problem, often the best thing to do is to leave the question open for a while. This is tough, because most people have a natural tendency to want to solve the problem as quickly as possible.
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The problem with jumping straight to answers is that you reduce the amount of effort put into the first step, idea generation, and you put no time at all into the second step – experimenting, thinking and prototyping.

When these two steps aren’t fully explored, you end up putting all of your effort into developing conclusions and planning actions for only one answer. You may do this extremely well, but the problem is that it might not be the best answer.

People like jumping to answers because it reduces uncertainty. When you are expanding the range of options to consider, and then test out these ideas, you are increasing ambiguity. This makes many people uncomfortable.

But if you’re disciplined enough to be able to live with that ambiguity for a while, you usually end up with a better answer to your problem."
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Excelente conselho!!!
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A realização da etapa 2 é fundamental para evitar saltar para o que está mais à mão mas não é, necessariamente, a solução do nosso desafio. Por isso é que as empresas têm tantos problemas crónicos que demoram anos a resolver... quando resolvem.