As "inocentes" distracções e interrupções.

Há algum tempo, durante uma conversa informal antes de um jantar, o responsável pela qualidade de uma empresa farmacêutica mencionou-me números absurdamente altos de mortes causadas por distrações em organizações de saúde nos Estados Unidos.

Na altura não lhe pedi a referência do estudo, mas o tema não me tem largado porque reconheço a quantidade de distracções a que eu e outros somos sujeitos diariamente no trabalho. Basta recordar o tema do "multitasking", por exemplo.

Há dias, pedi ajuda à inteligência artificial para me elucidar sobre o tema e foi-me recomendado este artigo, "Identifying and reducing distractions and interruptions in a pharmacy department".

Segundo o artigo as distracções e interrupções na área da saúde (mas não fiquemos por ela, pensemos no nosso próprio trabalho) podem ter várias consequências negativas, incluindo:

1. Aumento do risco de erros de medicação, que podem levar a danos nos pacientes.
2. Aumento do tempo necessário para concluir tarefas, o que pode levar a atrasos e redução da eficiência. 
3. Aumento do stress, desconforto e insatisfação dos trabalhadores. 
4. Redução da qualidade e segurança dos serviços farmacêuticos.

O ponto 2 fez-me recuar ao meu tempo de responsável da qualidade numa empresa da indústria química e ao impacte da conversa na necessidade de repetir ensaios.

Quais os principais motivos de distracção e interrupção?

1. Chamadas telefónicas e mensagens.
2. Colegas que páram para conversar.
3. Doentes que fazem perguntas ou fazem pedidos.
4. Pacientes fazendo perguntas ou fazendo pedidos.
5. Alarmes de equipamentos e outros estímulos auditivos.
6. Factores ambientais, como ruído e temperatura.
7. Distracções pessoais, como telemóveis e redes sociais. (esta faz-me lembrar conversa recente com o Aranha, que me contou sobre...
8. Tarefas administrativas, como preencher papéis e respondera  e-mails.
9. Outras tarefas relacionadas com o trabalho, como reabastecer prateleiras e limpar equipamentos.

O que propõe o artigo para minimizar a frequência de distracções e interrupções?

Coisas práticas como:

• Usar dicas visuais, por exemplo fazer com que as pessoas que executam tarefas que exigem atenção total usem uma bata colorida.
• Usar barreiras para identificar uma zona "livre de interrupções".
• Usar listas de verificação para ajudar a garantir que os funcionários se lembrem do que estavam a fazer antes de serem interrompidos.
• Proibir o uso de telefones pessoais por funcionários que desempenhem funções relacionadas com a prescrição, distribuição e administração de medicamentos.
• Dar formação contínua sobre a importância de tarefas complexas e como reduzir as interrupções.
• Determinar quais são as interrupções inaceitáveis no contexto das operações em curso.

Outro artigo, com uma perspectiva muito mais interessante sobre o motivo das distracções e interrupções é "Driven to distraction: The nature and apparent purpose of interruptions in critical care and implications for HIT"

O que me impressionou neste tema é o impacte das "inocentes" distracções e interrupções no número de  vidas humanas perdidas ou prejudicadas

"o trabalho, a mudança necessária, as complicações"

Há muitos anos que aqui no blogue escrevo que os políticos e os empresários, na generalidade, são iguais. São iguais porque emergem do mesmo caldo, do mesmo magma cultural.

Os políticos só são mais perigosos porque lidam com os recursos que são da comunidade e, por isso, são em maior quantidade e, mais grave ainda, não têm skin-in-the-game, esbanjam impunemente o que não lhes custa a ganhar, porque ser estúpido ou ignorante não é ilegal (fora o dolo). O impacte dos seus erros leva países inteiros à falência, o impacte dos erros de um empresário apenas levam a sua empresa à falência.

Agora reparem nisto, a propósito da polémica recente sobre a Câmara Municipal de Lisboa:

Pensem, como seria/será uma empresa gerida assim?

Perante asneiras, perante maus resultados, perante reclamações, responder com resignação:

"NÃO DEVIA ACONTECER, NÃO DEVIA TER ACONTECIDO E ESPERA-SE QUE NÃO VOLTE A ACONTECER"

Este "espera-se que não volte a acontecer" é tão ... inclassificável. É o pior da cultura portuguesa. Acreditar que basta ter fé, para que não volte a acontecer. Foi azar! (Há um ditado, francês, que diz qualquer coisa como: é bom que o marinheiro tenha fé, mas também convém que reme)

Outra vez, como seria/será uma empresa gerida assim?

Claro que há empresários que não partilham desta cultura. Por exemplo, o meu parceiro das conversas oxigenadoras. No Whatsapp escreveu-me recentemente:

"Quando fui a São João da Madeira tomar a vacina estimei uma cadência de 15 vacinas por hora/guichet e o centro abriu 45 minutos depois da hora.

...

Enquanto estive à espera, fiz esta projeção, que por baixo poderiam vacinar um minimo de 600, em vez das 480 atuais. Mas numa abordagem mais detalhada, seria possível melhorar mais e com melhor serviço para os clientes e para os enfermeiros."

Gente que olha para os desafios e procura estudar os factos para mudar a realidade e, assim, aspirar legitimamente a resultados futuros desejados diferentes.

Entretanto, ontem à noite durante mais uma leitura de “Organizing for the New Normal” de Constantinos Markides, apanhei isto:

A conjugação "bad outcome x wrong process followed" não obriga a mudar o processo, implica mais controlo... como não recuar mais de 10 anos até isto:

"As instituições que, analisando um qualquer acidente, se ficam pelo modelo de “culpa individual” perdem a possibilidade de alterar o “sistema” e melhorar a segurança pela introdução de novas políticas que tornem novos erros menos prováveis. Ao punir, simplesmente, um indivíduo a organização nega de forma subliminar a sua responsabilidade no evento negativo, mas não o corrige verdadeiramente. É o princípio da negação dos acidentes, que caracteriza as organizações demasiado burocratizadas e sem abertura a qualquer processo de inovação regenerativa. Face a um acidente que ocorre, a tendência é isolá-lo, punir o responsável mais directo, impedir a divulgação do facto e, seguir em frente, após ter tomado medidas limitadas a nível local."

Imaginem as implicações da conjugação de "bad outcome x correct process followed"... o trabalho, a mudança necessária, as complicações... e mais, neste caso não há erro!

Erro existe quando o processo não é seguido! Os serviços não falharam, os serviços cumpriram o que estava previsto.

Quando um mau resultado surge naturalmente de um mau processo, a responsabilidade é de quem tem autoridade para desenhar e aprovar processos. Imaginem uma empresa que não esteja atenta à evolução da legislação (RGPD, por exemplo), também pode argumentar em sua defesa que foi um erro, que foi um lapso?

Há tempos vi como uma empresa tinha tratado a reclamação de um cliente. No fim, concluíam que a empresa não tinha qualquer responsabilidade. O problema tinha sido gerado por um subcontratado. 

Uma excelente forma de evitar... o trabalho, a mudança necessária, as complicações, o olhar para dentro... 

Ainda argumentei: Come on, o cliente não quer saber do subcontratado, o acordo dele é convosco. Não precisam de mudar nada? Nem a forma como escolhem subcontratados? Nem a forma como informam, apoiam ou controlam subcontratados?

Há erros e erros

 Em "Seeing What Others Don't" Gary Klein inicia o livro a partir desta equação:

De certa forma isto corresponde ao que March chamou de exploitation e exploration.

Naquilo que é a parte em que as empresas fazem exploitation procuram reduzir, procuram evitar erros. Aqui, um erro é um "crime".

Naquilo que é a parte em que as empresas fazem exploration cometer um erro é a coisa mais natural. Aqui, não cometer erros é um "crime".

Voltemos aos mapas de SWardley:

Na fase "Wonder" temos a exploration, temos o trial and error.

Na fase "War" temos a exploitation, temos a actuação típica de competir com uma commodity, uma fase em que não se podem cometer erros, em que se procura obececadamente o aumento da eficiência.

Feita esta introdução mergulhemos no artigo "A desculpabilização sistemática do erro" de Luís Todo Bom:

"Os portugueses desenvolveram um conjunto de provérbios e afirmações de desculpabilização do erro, que utilizam com enorme frequência: “Errar é humano”; “Só não erra quem não faz nada”; “ Não vale a pena matutar no erro, temos é de olhar para a frente”.

Após a desculpabilização, segue-se, normalmente um auto de fé: “Sei que errei, mas não voltarei a errar.”

Claro que volta a errar, justifica-se com um diferente enquadramento em que o erro ocorreu, repete as afirmações iniciais, e prossegue, com absoluta impunidade e a indiferença do resto dos cidadãos.

Nunca se ouvem afirmações do tipo: “Quem estuda não erra”; “A repetição dos mesmos erros é inadmissível”."

O autor começa o artigo a dizer mal dos portugueses porque vivem impunemente com o erro. Está-se a referir aos erros cometidos no "trial and error" associado à inovação? Não, está a referir-se aos erros que cometemos no dia-a-dia naquilo que está estabelecido. E sim, concordo com o autor. Num país pequeno, e dominado por meia dúzia de famílias, fazer com que o erro tivesse consequências seria demasiado perigoso para a estabilidade das elites. Por isso, há anos que escrevo aqui sobre os amadores a jogar bilhar que não estudam até ao fim as consequências do que propõem.

Só que depois desta introdução o autor muda a agulha para a inovação, para a exploration:

"Quando ensino “gestão da inovação” aos meus alunos, explico-lhes que uma das características das empresas inovadoras reside numa cultura de tolerância ao erro, aplicando a expressão correcta, “só não erra quem não experimenta novas abordagens”."

Verdade! 

"Podia esperar-se que, com esta benevolência para o erro, Portugal fosse um país profundamente inovador no seu aparelho produtivo.

Infelizmente, não é o que se verifica, já que o país tem a sua economia concentrada em sectores industriais tradicionais, pouco inovadores, e em serviços de comércio, turismo e restauração de baixo valor acrescentado.

Esta indiferença nacional perante o erro e a ausência de processos estruturados de aprendizagem, a partir dos erros cometidos, é dramática em termos da construção duma cultura de responsabilidade e de utilização intensiva de conhecimento, ingredientes essenciais para o desenvolvimento do país."

Aqui começo a achar o racional do autor um pouco confuso...

Na fase "Wonder" precisamos de cometer erros para ter insights, para descobrir o novo. No entanto, à medida que a bem-sucedida experiência na garagem cresce, e começa a escalar, cometer erros começa a ser cada menos tolerado, para se poder competir. É o que escrevi há dias como sendo "Fugir do ordenado e arrumado". Julgo que o autor não devia induzir-nos no erro de nos fazer confluir os dois tipos de erro como se fossem a mesma coisa.

Já na metade final do mesmo livro Gary Klein apresenta esta tabela, aplicável à fase "War":

Tudo coisas que nós portugueses não gostamos de fazer. Por isso, a inovação que criamos normalmente não cresce. E se não cresce não é por causa dos erros que se cometem na fase "Wonder", é por causa da tolerância para com os erros nas fases seguintes.

Ainda ontem numa empresa desesperava com a dificuldade que as pessoas sentem em assumir a densificação (Ah! Normann e Ramirez!!! O que aprendi convosco). 

BTW, talvez fosse bom clarificar o que se entende por inovação. Ou seja, organizem-se:

• Empresas portuguesas entre as que menos apostam na inovação na UE (Janeiro de2021)
• Inovação nas PME e grandes empresas portuguesas: o crescente destaque de Portugal no mundo (Novembro de 2020)

Respeitar é ser transparente (parte IV)

Parte I, parte II e parte III.

Quando trabalho com o balanced scorecard apresento um "template" para uma empresa que quer servir clientes que valorizam a novidade, seja ela tecnológica ou design, e tenho o cuidado de falar da importância da atenção para com a falha junto do cliente.

Uma falha num produto/serviço maduro entregue a um cliente tem uma conotação diferente de uma falha num produto/serviço inovador e deve ser tratada de forma diferente.

"Why, all of a sudden, are so many successful business leaders urging their companies and colleagues to make more mistakes and embrace more failures? [Moi ici: Por isto é que deixei de usar a palavra qualidade e uso atributos ou conformidade. Atributos para: mais qualidade é mais cara  porque tem mais atributos, mais funcionalidades. Conformidade para: mais qualidade é mais barata porque tem menos defeitos, menos retrabalho. Ninguém está a pedir que as pessoas cometam mais erros naquilo que é padrão. Recordar as OPL]
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In May, right after he became CEO of Coca-Cola Co., James Quincey called upon rank-and-file managers to get beyond the fear of failure that had dogged the company since the “New Coke” fiasco of so many years ago. “If we’re not making mistakes,” he insisted, “we’re not trying hard enough.” [Moi ici: Não está a pedir mais erros a produzir o padrão, o maduro. Está a pedir menos medo de cometer erros ao experimentar o novo]
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Even Amazon CEO Jeff Bezos, arguably the most successful entrepreneur in the world, makes the case as directly as he can that his company’s growth and innovation is built on its failures. “If you’re going to take bold bets, they’re going to be experiments,” he explained shortly after Amazon bought Whole Foods. “And if they’re experiments, you don’t know ahead of time if they’re going to work. Experiments are by their very nature prone to failure. But a few big successes compensate for dozens and dozens of things that didn’t work.”"

Este é o lado da falha que as empresas grandes tentam fomentar para vencer o medo e experimentar o algo que gere o futuro, os novos produtos e serviços. E o outro lado, o lado relacionado com aquilo que já se faz? Aí não se procura cometer erros deliberadamente, eles simplesmente acontecem. Quando acontecem têm sempre um custo. O desafio é fazer desse custo um investimento, transformando-o em aprendizagem para fazer melhor da próxima vez, ou para reduzir a probabilidade dessa falha voltar a acontecer. Esta semana foi muito rica. Chegar a uma empresa para falar com os chefes de secção individualmente e dizer: não quero que me fale sobre o que corre bem, esta empresa está aqui há tantos anos que tem de ter muita coisa boa. Fale-me daquilo que o aborrece, daquilo que lhe estraga a vida, daquilo que destrói a produtividade do seu sector.

E as pessoas falam e falam e falam, e não dizem baboseiras.

E eu interrogo-me... por que é que nunca ninguém parou para conversar sobre estes problemas? Por que é que não existe um forum em que se fale disto sem ser visto pelos clientes internos e fornecedores internos como um ataque pessoal? Porquê? Porque é preciso produzir, porque é preciso pôr as pessoas a trabalhar. E recuo ao final dos anos 90 do século passado e a uma empresa em que, segundo um dos sócios, quem não estivesse na linha de montagem da empresa a montar XXXXX era malandro.

Trechos retirados de "How Coca-Cola, Netflix, and Amazon Learn from Failure"

"Desconfiar sempre de médias sem conhecer a dispersão associada"

Deve estar a fazer 25 anos que aprendi uma grande lição para a vida:

"- Cuidado com as médias! Desconfiar sempre de médias sem conhecer a dispersão associada"

Lembrei-me dessa lição a propósito de:

Imagem retirada de "The importance of uncertainty"

Recordar: Não há erro humano!!!

Afirmar que existe erro humano é uma forma de proteger o status-quo ponto!

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A propósito de "Um morto e oito feridos ligeiros em queda de viaduto no IP4" e de "Presidente do Observatório de Estradas aponta o dedo a erro humano grave" há que recordar as palavras do livro "O Erro em Medicina"

Não há, nunca há "erro humano"

No Público: "Assim, conclui a ERS, há "alguns procedimentos vulneráveis susceptíveis de conduzirem a erro humano"."
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IMHO, não há, nunca há erro humano. A responsabilidade é sempre das práticas, dos procedimentos usados.
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Argumentar que existe erro humano é uma forma de culpabilizar alguém e reduzir a necessidade de reformular os procedimentos existentes.
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Um velho combate deste blogue para mudar mentalidades e alterar a percepção do senso comum: aqui; aqui e aqui.

Talvez por cá não seja tão mau como nos States*

A propósito deste artigo do Público "Lisboa: bactéria obriga ao encerramento do bloco operatório do Hospital dos Lusíadas" lembrei-me deste postal recente de Tom Peters "Furious" e da adenda "Addendum", os comentários que despertaram contam estórias tão ou mais interessantes.

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Nos últimos quinze/vinte anos só fui ao médico 2/3 vezes (e uma delas por causa de uma unha encravada) porque acredito "I do know that in any number of situations "Stay the f#*> away from the hospital" is the statistically correct choice."

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A apresentação completa está aqui, mas seleccionei 2 acetatos:

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Ou seja, mais urgente do que nunca a leitura e disseminação das ideias do livro "O erro em Medicina" sobre o qual escrevi aqui e aqui.
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* No entanto, o acetato 46 da apresentação faz-me lembrar o caso recente da mãe que perdeu o bébé em Viseu.

O erro em medicina

A propósito do artigo do Público de hoje "Ministério quer notificação de erros clínicos em todos hospitais", assinado por Catarina Gomes.
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Trata-se de um tema fascinante e tão fora da nossa cultura, o erro é tão mal visto, é tão penalizador, que o mais simples é não registar, se não se regista... não existe. Se não existe não há melhoria, porque não há necessidade dela.
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"Relatar um erro é um acto de coragem. Tudo depende da forma como as instituições vão tratar os profissionais", junta."
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Já aqui escrevemos em tempos um elogia sobre o livro "O erro em Medicina" aqui e aqui.
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Quem pensa logo em planos monumentais, choques tecnológicos, revoluções... tudo à custa de milhões de euros talvez devesse ler e meditar no poder das pequenas coisas. Assim, a título de exemplo, sugiro a leitura do artigo da revista New Yorker "The Checklist" de Atul Gawande.
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"Medicine today has entered its B-17 phase. Substantial parts of what hospitals do—most notably, intensive care—are now too complex for clinicians to carry them out reliably from memory alone.
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I.C.U. life support has become too much medicine for one person to fly.
Yet it’s far from obvious that something as simple as a checklist could be of much help in medical care. Sick people are phenomenally more various than airplanes.
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A study of forty-one thousand trauma patients—just trauma patients—found that they had 1,224 different injury-related diagnoses in 32,261 unique combinations for teams to attend to. That’s like having 32,261 kinds of airplane to land. Mapping out the proper steps for each is not possible, and physicians have been skeptical that a piece of paper with a bunch of little boxes would improve matters much.
In 2001, though, a critical-care specialist at Johns Hopkins Hospital named Peter Pronovost decided to give it a try. He didn’t attempt to make the checklist cover everything; he designed it to tackle just one problem, the one that nearly killed Anthony DeFilippo: line infections. On a sheet of plain paper, he plotted out the steps to take in order to avoid infections when putting a line in.
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The results were so dramatic that they weren’t sure whether to believe them: the ten-day line-infection rate went from eleven per cent to zero. So they followed patients for fifteen more months. Only two line infections occurred during the entire period. They calculated that, in this one hospital, the checklist had prevented forty-three infections and eight deaths, and saved two million dollars in costs."
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O perigo é a caça às bruxas... é a nomeação dos Cristos a crucificar.
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Mas é um bom princípio, só espero que os jornalistas e a massa não o desvirtue.

Uma simples checklist... "Já lavou as mãos?"

Quando o actual ministro da saúde iniciou o seu presente consulado, lembro-me de ler nos jornais, que uma das mensagens-chave que deixou aos profissionais da saúde, numa visita ao hospital de S- João no Porto foi algo do género "Lavem as mãos!"

Como tenho um irmão e uma cunhada que são enfermeiros, foi motivo para umas brincadeiras à mesa.

Agora encontro no "The New York Times" este artigo "A Lifesaving Checklist". É incrível! É inacreditável!

A introdução de uma checklist com 5 míseros passos... fez milagres!

"A year ago, researchers at Johns Hopkins University published the results of a program that instituted in nearly every intensive care unit in Michigan a simple five-step checklist designed to prevent certain hospital infections. It reminds doctors to make sure, for example, that before putting large intravenous lines into patients, they actually wash their hands and don a sterile gown and gloves.
The results were stunning. Within three months, the rate of bloodstream infections from these I.V. lines fell by two-thirds. The average I.C.U. cut its infection rate from 4 percent to zero. Over 18 months, the program saved more than 1,500 lives and nearly $200 million."

Depois vem a parte das technicalities introduzidas por algum advogado ou jurista, se calhar português: "Yet this past month, the Office for Human Research Protections shut the program down. The agency issued notice to the researchers and the Michigan Health and Hospital Association that, by introducing a checklist and tracking the results without written, informed consent from each patient and health-care provider, they had violated scientific ethics regulations."

É também assim, com soluções simples e eficazes, que os directores que não são manhosos, procuram fazer mais com menos.

Se todos os casos forem investigados...

"Erros médicos causam infecções em 7% dos doentes internados", segundo o JN de hoje, num artigo assinado por Pedro Correia.

a) Quantos dias a mais, em média, fica um doente internado, por causa das infecções adquiridas em ambiente hospitalar?

b) Quanto custa, em média, um dia de internamento?

c) Quantos doentes representam os 7%?

Se agora calcularmos:

a) x b) x c)

Teremos uma estimativa do desperdício causado pelas infecções adquiridas em ambiente hospitalar.

Quantificar um valor é importante, mas serve de pouco se pretendermos melhorar o desempenho... serve para avaliarmos o antes e o depois das actividades de melhoria.

Para alicerçar a melhoria em acções concretas há que conhecer os principais motivos das infecções, para depois, daí, recuar para as causas mais prováveis, dos motivos mais frequentes.

Daí que teoricamente seja fácil dizer: "Porém, estes "incidentes" podem ser reduzidos e evitados se todos os casos forem investigados, alertou, ontem, o director-geral da Saúde."

Só que duvido que tal aconteça. Num sistema com falta de recursos, estes serão aplicados no imediato, na produção de resultados que contribuem para os indicadores de produção hospitalar. A tentação é grande para aplicar um cocktail de antibióticos de espectro largo e descurar a investigação do que em concreto sucedeu. Até porque o erro em medicina ainda é algo tabu entre os profissionais, a mensagem deste interessante livro ainda não faz parte do mainstream português.

Aprender com os erros (II)

Escrevemos o nosso último postal, sobre os erros e a necessidade de aprender com eles. Nem de propósito, ontem viajava num combóio intercidades, que parou na estação de Alfarelos pelas 19h58.
O combóio anterior, o Alfa 133, tinha chocado com uma camioneta e ocupava as duas linhas, como aqui conta o Público, o acidente terá ocorrido pelas 18h45(?).

19h58, um aviso sonoro diz-nos que houve um acidente e que ficaremos retidos, e que depois darão notícias.
60 minutos, sessenta minutos sem nada dizer, até que aparece alguém a dizer para apanharmos umas camionetas, para fazer transbordo até Coimbra.
Chegados à estação de Coimbra outra surpresa, ninguém diz nada, ninguém indica nada, silêncio... até que se invade pacificamente o átrio da bilheteira e se pergunta o óbvio, qual é o combóio, qual é a linha, como fazemos? O funcionário lá nos diz qual o número da linha.
No trajecto nem um único funcionário. Informações, indicações... nada.

Uma espanhola admirada, comentava a boa disposição dos portugueses, dizia que se tal ocorresse em Espanha, havia uma revolução...

Porque é que o responsável pela comunicação da CP, não anda mais vezes de combóio e vive na pele, a importância de se ser informado?
Porque é que o responsável da estação de Coimbra, não é formado, preparado para estar lá, para dar a cara pela empresa? Ele não é culpado do acidente, é só uma questão de respeito pelos passageiros... não digo clientes, porque não há concorrência.

Em Inglaterra, a 24 de Fevereiro, houve um acidente de um combóio de passageiros (clientes). Pois, o presidente da companhia ferroviária envolvida, o Richard Branson das companhias Virgin, interrompeu as suas férias no estrangeiro com a família, e em menos de 6h estava no local, falava à imprensa, visitava os feridos nos hospitais e falava com a família da vítima. Estratégia, é isto, é ter a noção do que é fundamental, do que é realmente importante… senão como falar face a face, olhos nos olhos, em servir o cliente, em satisfação do cliente, em “nós preocupamo-nos consigo”.

Ah... já me esquecia, foi a primeira vez que isto aconteceu! Nunca tinha acontecido! Mas agora, a CP vai analisar a ocorrência e tomar medidas, para melhorar o sistema de informação dos passageiros, em caso de acidente.

Este foi o Eu- Pai Crítico a falar.

Aprender com os erros

"O Erro em Medicina"

Foi da introdução deste livro, da autoria de José Fragata e Luís Martins, que me lembrei quando li e encadeei estes textos.

Primeiro este número:

“Usually doctors are right, but conservatively about 15 percent of all people are misdiagnosed. Some experts think it’s as high as 20 to 25 percent,” Groopman tells Steve Inskeep. “And in half of those cases, there is serious injury or even death to the patient.”…Errors in thinking: We use shortcuts. Most doctors, within the first 18 seconds of seeing a patient, will interrupt him telling his story and also generate an idea in his mind [of] what’s wrong. And too often, we make what’s called an anchoring mistake - we fix on that snap judgment. aqui.

Depois este texto de Russell Ackoff sobre o pensamento sistémico, aqui, onde se pode ler:

"When, on the completion of our schooling, we enter an employing organization, which also makes it clear that mistakes are a bad thing and that they will be held against us."
...
"There is nothing wrong in making a mistake, but if you ever make the same mistake twice you probably won't be here the next year." He had it right: mistakes will be forgiven if we learn from them.
We cannot learn from doing anything right. We already know how to do it. Of course we may get confirmation of what we already know and this has some value, but it is not learning. We can learn from mistakes if we identify and correct them.
Therefore, organizations and individuals that never admit to a mistake never learn anything. Organizations and individuals that always transfer responsibility for their mistakes to others also avoid learning."

Temos de aprender com os erros, é fundamental aprender com os erros. Para isso é preciso encarar os erros como produtos naturais de um sistema, para isso é preciso ter instalados mecanismos de feedback, mecanismos emissores de sinais, para isso é preciso analisar esses sinais com ferramentas adequadas, para isso é preciso um clima de abertura e discussão que fomente a liberdade de expressão, para isso é preciso ser assertivo o suficiente para mexer e mudar o que tem de ser mudado no sistema.