Alternativas de eficiência na área hospitalar

Quando olhamos para um negócio e pensamos em estratégias alternativas, a estrada à nossa frente bifurca-se:

Para um lado temos as estratégias de comoditização, as estratégias de preço, as estratégias baseadas na eficiência, as estratégias baseadas no custo unitário. Para o outro lado temos as estratégias de nicho, as estratégias baseadas na eficácia, as estratégias baseadas na proximidade.
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Assim, olhando para o negócio da saúde pelo lado dos custos e da eficiência. por um lado temos a opção pelos hospitais-cidade. Por outro lado, temos também esta alternativa de especialização, não é a única, em "Bedless hospitals treat patients and send them home the same day".

Os egos institucionais são demasiado fortes...

Um artigo que vem pôr no papel, de forma organizada, um conjunto de ideias que partilho mas que nunca consegui reunir desta forma "Charting a Clear Course in Rough Seas A New View on Hospital and Health Systems Strategy".
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Deparo com tantas organizações públicas e algumas privadas (universidades, por exemplo) que padecem deste mal: confundir estratégia com a simples existência; confundir estratégia com a posse dos activos que permitem produzir; confundir estratégia com localização; confundir estratégia com a bondade do que se faz para o bem comum:

"hospitals have thought of their form as a set of assets: a regional footprint, a network of facilities on a campus, or an ambulatory surgery center.
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In this regard, hospitals and health systems tend to look at function and form more narrowly than their counterparts in other industries, which define their function as the way that they attract customers (their value proposition) and their form as their capabilities (their distinctive strengths) as well as their assets. A retailer, for instance, will think of its function as the mix of products that attract purchasers, and those products will change as its customers change their tastes; the retailer’s form is not just assets such as real estate and inventory, but also the design skills and merchandising capabilities that support that function.
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a health organization will gain a greater benefit from defining its function the way companies in other industries do—as a distinctive value proposition, based on a nuanced understanding of the community’s needs. Similarly, there are benefits to thinking about the health organization’s form in terms of capabilities and operating models, rather than just assets."

Claro que cá falamos mais de hospitais públicos do que privados. Por um lado a pressão para a poupança, que leva a instituições de saúde cada vez maiores por causa do pretenso aumento da eficiência com a centralização, dinossauros incapazes de prestar um serviço de qualidade e com humanidade; por outro lado, a pressão para crescer para prestar cada vez mais serviços, para assegurar mais financiamento, mesmo que em competição com outros hospitais públicos vizinhos.

"“Five years from now,” said the CEO of a major academic medical center at a recent hospital conference, “our organizations will look very different. They will operate with different incentives, different business models, and different footprints.” He added that as the industry evolves from volume to value, (Moi ici: Nós por cá ainda estamos na onda do crescimento, do aumento da dimensão das instituições, na criação de mega-hospitais, e comprazemos-nos com essa evolução...) both the function and the form of hospitals and health systems will change."

Sem estratégia ficamos reféns de egos institucionais:

"if the mission does not prioritize strategic objectives, it can become a repository of “nice to have” activities, championed by local supporters but not really needed. These missions often sound like laundry lists of everything that an organization could provide: teaching, research, and leadership in every possible service line, across the entire care continuum and at every severity level. Such a scattershot view of the organization’s function can lead it to fragment its efforts and become a “jack of all trades, master of none.” 

Sem estratégia não há verdadeira especialização:

"Hospitals and health systems can also be overly constrained in their thinking about their form.
Traditionally, hospitals have defined their form as their assets - land, buildings, medical technology, and physician practices.
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As a result of this way of thinking about their mission, many health systems today are characterized by a form and a function that are suboptimal, rooted in the past, and yoked to their legacy assets. This problem manifests itself as a lack of focus;

Como todas as organizações humanas, excepto as tribos e as famílias, existem para servir pessoas exteriores  a elas, definir uma estratégia passa por definir para quem se trabalha:

"Many healthcare providers feel that they do not have the luxury of choosing their customers - or saying no to others based on their service area, socioeconomic status, or diagnosis. In fact, the term “customer” is controversial in some health organizations for this reason. However, there is merit to defining the target customer as someone you want to attract and win over - even if you have to serve everyone who walks in the door. Choosing a target customer is not about saying no (Moi ici: Não é necessariamente dizer não, mas é assumir que o grosso dos recursos ou da atenção não vai ser consumido com certos grupos); it is about selecting a center of gravity and aligning the bulk of your organization’s resources behind it."

Fazer escolhas

Interessante, acabo de ouvir na Antena 1 extractos de uma entrevista com o director da Administração Regional de Saúde da região de Lisboa, a mensagem fez-me recordar estes postais de Fevereiro de 2010:

• Fazer escolhas
• Fazer escolhas

Por exemplo, 4 hospitais na cidade de Lisboa mantêm 4 equipas completas de oftalmologistas a cada 24 horas.

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"Quando o dinheiro não é problema não é preciso fazer escolhas, não é preciso ter uma estratégia, vamos a todas, servimos toda a gente, custe o que custar."
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E isto vai também levar, mais tarde do que cedo, a uma outra consequência: em vez de mega-hospitais que fazem tudo... mais hospitais mais pequenos mas cada um especializado. E o que é isto senão ter pensamento estratégico!

O Balanced Scorecard em Hospitais (parte I)

Comprei ontem um livro que me espantou pelo seu conteúdo, “O Balanced Scorecard em Hospitais” de Luis Matos e Isabe Ramos.

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O livro leva-me a colocar uma série de questões, por exemplo:

• Como é que um livro sobre o Balanced Scorecard, publicado em 2009, não apresenta nem um mapa da estratégia? Não é concebível, nos tempos que correm, construir um Balanced Scorecard sem o desenho prévio de um mapa da estratégia!!! (O boneco da figura 116 não é um mapa da estratégia… até por que numa organização sem fins lucrativos, financiada pelo orçamento de Estado, a perspectiva financeira não decorre da perspectiva clientes. Tendo em conta os exemplos de indicadores financeiros apresentados, a relação é com a perspectiva interna, pois apenas medem a eficiência.)

• Como é que um livro sobre o Balanced Scorecard, supostamente aplicável à realidade de um hospital público português, não contempla em nenhuma das perspectivas, indicadores que traduzam o cumprimento da missão de um hospital público, no âmbito do Serviço Nacional de Saúde português?

• Porque é que a “Perspectiva Clientes” apenas inclui os doentes? E a tutela? E a comunidade? Numa organização sem fins lucrativos há partes interessadas que devem ser consideradas

Continua.

Para reflectir

"Worst NHS trusts for hygiene threatened with fines and closure by super regulator"
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Faz recordar o primeiro episódio da primeira temporada de Yes Minister.

Para memória futura

"Only five out of 51 hospitals pass hygiene test, say inspectors" no Guardian

Talvez por cá não seja tão mau como nos States*

A propósito deste artigo do Público "Lisboa: bactéria obriga ao encerramento do bloco operatório do Hospital dos Lusíadas" lembrei-me deste postal recente de Tom Peters "Furious" e da adenda "Addendum", os comentários que despertaram contam estórias tão ou mais interessantes.

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Nos últimos quinze/vinte anos só fui ao médico 2/3 vezes (e uma delas por causa de uma unha encravada) porque acredito "I do know that in any number of situations "Stay the f#*> away from the hospital" is the statistically correct choice."

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A apresentação completa está aqui, mas seleccionei 2 acetatos:

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Ou seja, mais urgente do que nunca a leitura e disseminação das ideias do livro "O erro em Medicina" sobre o qual escrevi aqui e aqui.
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* No entanto, o acetato 46 da apresentação faz-me lembrar o caso recente da mãe que perdeu o bébé em Viseu.

O pico do iceberg

Esta notícia do JN de hoje "Hospital adiou cirurgia mas mandou conta", assinada por Manuel Correia, é um pico de iceberg que revela tanto.

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Como funciona a comunicação interna?

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Como funciona o planeamento do bloco operatório?

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Como funciona o tratamento das reclamações?

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Como funciona o aprovisionamento? (detecção da necessidade, selecção de fornecedor, encomenda, recepção)

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Como funciona a selecção e avaliação dos fornecedores?

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Como funciona o inventário?

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Os hospitais são clientes típicos do preço-baixo.

Ser cliente do preço mais baixo não é só pagar o preço mais baixo, é também disponibilidade para entrega. Por que é que na indústria automóvel (outra indústria do preço-baixo) os fornecedores chegam a enviar entregas por via aérea, para não falhar os compromissos de entrega?

Claro, em muitos negócios, quando é ultrapassado um certo "plafond" só se fazem entregas depois do pagamento de parte da dívida, mas essa é outra "estória".

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Balanced Scorecards e hospitais

Uma reflexão, com exemplos, sobre o uso de balanced scorecards em hospitais e, sobre o uso de cartas de controlo.


David Balestracci em "Think You Know Balanced Scorecards?" aqui.

Se fosse numa empresa concentrada no essencial...

O caderno Norte do JN de ontem, traz uma notícia representativa de uma cultura de gestão que julgo, permeia várias organizações, sobretudo na administração pública.

"Bloco operatório fechado há uma semana"

O bloco operatório está fechado há uma semana, no entanto, o director clínico afirma: "A avaria não é grave, os técnicos levaram a peça e ficaram de dizer, até hoje, se a peça tem reparação ou se é preciso uma nova"

IMHO, um dos serviços fundamentais de um hospital é o seu bloco operatório, é fundamental que funcione, qualquer paragem é crítica. Um gestor hospitalar concentrado no cumprimento da missão de serviço do hospital não pode dizer "A avaria não é grave". A AVARIA É MUITO GRAVE!!!

Cada minuto de paragem de um serviço fundamental como um bloco operatório deveria ser encarado como algo de inadmissível, não porque seja crime passível de condenação num tribunal, mas porque viola a promessa de serviço à comunidade, viola a esperança que cidadãos em estado debilitado depositaram no hospital, viola a confiança que os contribuintes merecem.

Se fosse numa empresa concentrada no essencial, servir os seus clientes, cada segundo de paragem seria, como os deputados da AOC, uma espinha atravessada na garganta dos gestores. Os gestores não descansariam enquanto não desbloqueassem o constrangimento: o fornecedor não pode dar uma resposta mais cedo? O fornecedor não pode colocar uma unidade auxiliar móvel que remedeie a situação no entretanto? O fornecedor não tem uma peça sobressalente, como o pneu, que possa ser instalada durante uma ou duas semanas?

Não pode, não deve. Não devia ser como Pilatos a lavar as mãos: "A peça avariou, não podemos fazer nada, são coisas que acontecem."

Se puderem, vejam o primeiro episódio da série "Sim, senhor ministro", comparem esta postura com a situação do hospital novo em folha, com 600 funcionários, e zero pacientes, zero internados. É a "ultimate" alienação, esquecermo-nos da razão de ser, da missão da nossa organização.

A minha experiência pessoal de investigação, com números (custos de não qualidade e # de infecções) leva-me a concordar com a decisão de encerramento do bloco, por estes motivos.