Mongo na medicina

Mongo na medicina, a velha lição dinamarquesa. 

“We are in a race to the holy grail of precision medicine—bringing the right treatments to the right patients at the right time. Progress is being made on so many fronts—life sciences companies are developing cell therapies in cancer, artificial pancreas device systems in diabetes, apps that help battle neurodegenerative diseases and optimize nutrition, and wearables that can track everything from heart disease to fertility. Technology companies are creating algorithms to select cancer treatments.

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We are at the intersection of biological and technological revolution, at a point where the digitization of health and medicine is becoming a reality at the same time that medical innovation is catching up with—and possibly even exceeding the speed of—growth in computational capacity.

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The convergence of these digital and biological revolutions means that the next breakthrough cure—or treatment that turns a fatal condition into a chronic disease—will come from computers and algorithms working in concert with patients, physicians, and scientists.”

Recordar a Coloplast:

• Um antropologista entra num bar... (parte II) (Fevereiro de 2014) 
• Os humanos são todos diferentes (Fevereiro de 2019) 
• Uma parte importante da revolução económica do futuro vai passar por aqui (Abril de 2020)

Trechos retirados de “The Patient Equation” de Glen de Vries.

Mongo na medicina

Mongo na medicina:

"Doctors have traditionally approached diseases with a one-size-fits-all model. But advances in genetics and artificial intelligence are making medical treatment far more personal and effective.
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The past few years have seen huge advances in medicine, heralding a new era in treating disease. We’re getting better at predicting diseases, especially those that run in families, which means that both doctors and patients know which symptoms to watch out for. We’re more effective at tailoring treatments to the individual, resulting in healthier patients and fewer side effects from medication"

Trechos retirados de "How to profit from the age of bespoke medicine"

Mongo e a Saúde

Já por várias vezes aqui referi a que é que nos leva a ausência de pensamento estratégico na saúde pública, e privada também, por exemplo aqui, "Monho e a Medicina"

"Os eficientistas e as corporações apreciam o fenómeno da concentração da medicina em mega-instituições... tão ao jeito do século XX"

Por isso, é com um sorriso que encontro este texto tão ao jeito de Mongo e das sociedades que vão prosperar no século XXI:

"The attempts to “fix” the U.S. healthcare system have taken at least one well-worn market-based path: strive for economies of scale. Hospital consolidation is on the rise, a trend that shows no signs of abating as providers try to streamline back-end operations and deploy big data analytics in hopes of improving outcomes and lowering costs. Businesses try this every day.
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However some primary care physicians are looking at the exact opposite approach: de-scaling and taking cost out by radically simplifying their practices as a way to make them clinically, financially, and personally sustainable. (Moi ici: Profissionais liberais, não funcionários, Isto é tão Mongo!!!)
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What makes these practices different?  1) Each is based on relationship quality rather than production volume; as a result, each is smaller than the average U.S. practice; 2) Visits are longer and the doctor may provide a broader range of services with minimal support staff; 3) They have business plans that demonstrate how their model can be financially sustainable; and 4) Each used their variation on the general model to offer greater satisfaction to their patients as well as to their own personal and professional lives."

Interessante este ponto:

"Patient experience is the critical variable for both controlling costs, improving outcomes, and keeping physician caseload manageable." 

Trechos retirados de "Reimagining Primary Care: When Small Is Beautiful"
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BTW, a Educação vai pelo mesmo caminho com a fusão de universidades e a constituição dos agrupamentos escolares.

Outra vez Mongo na Medicina: os cuidados de Saúde

O encerramento das maternidades, a concentração das unidades de saúde, são movimentações que podem fazer sentido no Excel.
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Contudo, na vida real, tenho dúvidas, quer quanto à poupança, quer quanto à eficácia.
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É tão... século XX.
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Quanto maior uma organização, maior a complexidade, maior a ineficiência porque vai ser muitas coisas em simultâneo, maior a desumanidade.
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Recomendo a leitura do ponto "1. Wrong question", Christiansen descreve bem a evolução da procura e a estagnação da oferta.
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O ponto "4. Wrong conclusions about scaling", reflecte tão bem o meu sentimento:

"Now it is true that in the mid-20^th Century, economies of scale seemed overwhelming. Big oligopolies were in charge of the marketplace and could dictate terms. But in the 21^st Century, with globalization and the fundamental shift in power from seller to buyer, agility has become steadily more important and the clumsiness of big-firm bureaucracy has steadily become a bigger problem. To stay in business, firms have to delight their customers, not just deliver a product, and bureaucracy never delighted anyone: it wasn’t intended to.
It’s also true is that in the 21^st Century, the general hospital is a doomed animal. These large, complex, confused institutions spend much of their effort in inappropriate or ineffective action or overhead activities. As Christensen and Hwang point out, they will not survive.
But neither will chains of general hospitals survive. Simply stapling large inefficient organizations together into chains doesn’t make them more efficient. The larger they get, the more the bureaucracy and the hierarchy are likely to get in the way. Chains of hospitals will survive only if they become different, for instance, by differentiating and separating the main jobs-to-be-done that Christensen and Hwang have defined. (Moi ici: Ver ponto 1) Because patients will have freedom of choice and good information as to what’s available, the market will steadily eliminate hospitals with mediocre performance.
There will be a future for a hospital than can offer, for instance, the highest quality knee replacement, as in Gawande’s example. But there is no future for either a hospital or a chain of hospitals offering mediocre and expensive care for a wide variety of very different health problems, including structured, unstructured and chronic problems: the hospital will end up doing them all expensively and badly.
Nor is it obvious that the winners of the new health game will be hospitals at all. A facility that does only cataract surgery or only chemotherapy or only diabetes treatment may actually be quite small. It doesn’t need to be housed in some grandiose marble-lined palace like so many 20^th Century general hospitals. It will not have to suffer interruptions from a larger bureaucracy or from the demands of competing health needs. Because it is totally focused on a single function, it can become very good and very efficient at doing it. Because it is the best at what it does, it can attract patients from all around, not just from the neighborhood. These small highly-specialized barracuda-like organizations will be a big part of the future of health care, not just hospitals."

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Trecho retirado de "How Not To Fix US Health Care: Copy The Cheesecake Factory"

Mongo e a medicina personalizada

Há anos que escrevo sobre Mongo... Mongo é um planeta de diversidade, um planeta em que deixou de haver norma, um planeta em que todos são excêntricos em pelo menos algum aspecto que consideram importante na sua vida.

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Um dos aspectos em que Mongo se vai manifestar é na Medicina e na Big Pharma.
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Primeiro, a medicina personalizada, o que vamos ver como utilizadores:

"One of the most innovative medications of recent years is Novartis’s imatinib, which is marketed as Gleevec. Introduced in 2001, it set a record for the fastest approval time by the U.S. Food and Drug Administration (FDA), and in 2011 had US$4.3 billion in sales. Imatinib was the first of a new class of drugs that act by inhibiting a specific enzyme — in this case, a receptor called tyrosine kinase — that is characteristic of particular cancer cells. Because only certain cancers will respond to imatinib, it is prescribed only for patients identified by specific diagnostic tests (for example, the Philadelphia chromosome abnormality test).
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Imatinib is an example of the products emerging from a new pharmaceutical field known as personalized medicine (PMx): the tailoring of drugs and other treatments to specific populations, based on their genetic profiles or other differentiating factors."

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Segundo, a certeza de que a PMx vai ser cada vez mais comum:

"When physicians and patients can draw upon a wealth of genetic and biological data, personalized therapy will become the norm, not the relatively rare occurrence it is today."

Terceiro,quais as implicações para quem produz (o tema que mais interessa a um estudioso de ecossistemas empresariais):

"The greatest impact of this new approach to individualized diagnosis and treatment will probably be felt in the pharmaceutical industry.
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In adopting PMx, they are all [as farmacêuticas que se meteram neste desafio] embracing a new healthcare model that emphasizes segmentation of patients, and decisions and practices tailored to individuals or small groups. Although this approach might lead to smaller revenue pools for pharmaceutical producers, PMx can actually improve their profits. A business model based on differentiated products can reduce the system-wide costs and complications of one-size-fits-all medications, provide new opportunities for marketing, and establish new efficiencies in production and distribution.
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But of all the constituents, pharma companies face the greatest disruption from personalized medicine. It forces them to adopt a new business model with a counterintuitive value proposition, requiring unfamiliar new capabilities to make it work. (Moi ici: Não é fácil passar do modelo mental assente na escala, no volume, para o exactamente oposto... o individual)
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Back in the age of economies of scale, most drug companies’ business models depended on producing therapies for the largest number of people with unmet medical needs
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The rise of personalized medicine provides pharma companies and healthcare providers with a value proposition different from the one they’re accustomed to. The standard pharmaceutical mass-marketing approaches, with global distribution and advertising, are too expensive and cumbersome for personalized therapies.
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“The advent of precision medicine,” write the authors, “heralds product-line fragmentation in pharmaceuticals. Volumes per therapeutic compound will drop significantly, as the number of therapeutic compounds expands. Blockbuster drugs will become rare. This will necessitate a reshaping of the business model of today’s major pharmaceuticals companies because — to borrow words from oil exploration, in the future there will be fewer big gushers to cover the costs of drilling a lot of dry holes.”"

Trechos retirados de "A Strategist’s Guide to Personalized Medicine"

Mongo e a Medicina

"Chapter Two, titled “The Orientation of Medicine Today,” describes how today’s “evidence-based” medicine is designed to treat large populations instead of individuals, which is incredibly ineffective and wasteful.

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Chapter Ten, “Rebooting the Life Science Industry,” describes how this industry, which includes pharmaceutical companies, biotechnology, medical devices, and diagnostics, needs to shift from its business model of getting the FDA to approve drugs and services that are designed to fit general populations instead of specific individuals.
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Chapter Eleven, “Homo Digitus and the Individual,” concludes the book by explaining how all of the converging innovations will enable medicine (a) to shift its focus from populations to individuals and (b) toward promoting prevention and precision. Author Topol sees a steady demise of hospitals and clinics, much like the bricks and motor bookstores. He also warns that there will be an adverse reaction from those who insist on the old ways, like reading a paper newspaper. But like the doctor’s house call in antebellum days, that way will be “gone with the wind.”"
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Mongo está em todo o lado, chega a todo o lado.
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Os eficientistas e as corporações apreciam o fenómeno da concentração da medicina em mega-instituições... tão ao jeito do século XX:

• A importância do que decidimos não fazer
• Fazer escolhas
• Saúde: quem são os clientes-alvo?

Trechos retirados de "The Creative Destruction of Medicine" via André Cruz

Da próxima vez...

Da próxima vez que alguém argumentar que poupar mais dinheiro com o Serviço Nacional de Saúde é colocar em risco a qualidade do serviço...
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Da próxima vez que alguém falar nos cortes no Serviço Nacional de Saúde para justificar o aumento das listas de espera...
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Vou ter à mão este postal "Ele há coisas..."

Interessante

A mobilidade: portugueses para Inglaterra, cubanos para Portugal.

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"Ingleses recrutam em Portugal médicos para as urgências"

O poder da checklist

Depois de Uma simples checklist... "Já lavou as mãos?" e de O erro em medicina volto a encontrar no Financial Times uma referência ao poder das checklists:
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"Lists of repetitive yet critical steps in stressful situations are familiar to airline pilots, firefighters and wedding planners. But managers in sectors including finance and healthcare are also beginning to be persuaded of the merit of low-tech prompts that require no more than a sheet of A4 and a pencil."
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"Mr Klein, chief scientist of Applied Research Associates, a software supplier to the US military, says checklists are more than just a memory aid. “They are a safeguard against interruptions and they help teams co-ordinate. If you can trust everyone on your team or crew to follow the checklist, it makes everyone’s actions predictable.”"
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Como o mundo é mesmo pequeno, este Kleine é Gary Kleine que referimos várias vezes ao longo da vida deste blogue.

O erro em medicina

A propósito do artigo do Público de hoje "Ministério quer notificação de erros clínicos em todos hospitais", assinado por Catarina Gomes.
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Trata-se de um tema fascinante e tão fora da nossa cultura, o erro é tão mal visto, é tão penalizador, que o mais simples é não registar, se não se regista... não existe. Se não existe não há melhoria, porque não há necessidade dela.
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"Relatar um erro é um acto de coragem. Tudo depende da forma como as instituições vão tratar os profissionais", junta."
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Já aqui escrevemos em tempos um elogia sobre o livro "O erro em Medicina" aqui e aqui.
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Quem pensa logo em planos monumentais, choques tecnológicos, revoluções... tudo à custa de milhões de euros talvez devesse ler e meditar no poder das pequenas coisas. Assim, a título de exemplo, sugiro a leitura do artigo da revista New Yorker "The Checklist" de Atul Gawande.
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"Medicine today has entered its B-17 phase. Substantial parts of what hospitals do—most notably, intensive care—are now too complex for clinicians to carry them out reliably from memory alone.
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I.C.U. life support has become too much medicine for one person to fly.
Yet it’s far from obvious that something as simple as a checklist could be of much help in medical care. Sick people are phenomenally more various than airplanes.
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A study of forty-one thousand trauma patients—just trauma patients—found that they had 1,224 different injury-related diagnoses in 32,261 unique combinations for teams to attend to. That’s like having 32,261 kinds of airplane to land. Mapping out the proper steps for each is not possible, and physicians have been skeptical that a piece of paper with a bunch of little boxes would improve matters much.
In 2001, though, a critical-care specialist at Johns Hopkins Hospital named Peter Pronovost decided to give it a try. He didn’t attempt to make the checklist cover everything; he designed it to tackle just one problem, the one that nearly killed Anthony DeFilippo: line infections. On a sheet of plain paper, he plotted out the steps to take in order to avoid infections when putting a line in.
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The results were so dramatic that they weren’t sure whether to believe them: the ten-day line-infection rate went from eleven per cent to zero. So they followed patients for fifteen more months. Only two line infections occurred during the entire period. They calculated that, in this one hospital, the checklist had prevented forty-three infections and eight deaths, and saved two million dollars in costs."
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O perigo é a caça às bruxas... é a nomeação dos Cristos a crucificar.
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Mas é um bom princípio, só espero que os jornalistas e a massa não o desvirtue.

Conversa, conversa

Faltam aqui alguns factos. Leio, ouço e vejo notícias sobre a questão oftalmológica.
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Depois de ler este artigo no JN de hoje, "Operações às cataratas subiram vinte por cento em dois anos", assinado por Clara Vasconcelos, fico com pena que nenhum jornalista tenha tido a presença de espírito para, passando por tótó, pedir respeitosamente comentários sobre acontecimentos como este ao presidente da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia durante a conferência de imprensa.
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O pico do iceberg

Esta notícia do JN de hoje "Hospital adiou cirurgia mas mandou conta", assinada por Manuel Correia, é um pico de iceberg que revela tanto.

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Como funciona a comunicação interna?

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Como funciona o planeamento do bloco operatório?

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Como funciona o tratamento das reclamações?

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Como funciona o aprovisionamento? (detecção da necessidade, selecção de fornecedor, encomenda, recepção)

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Como funciona a selecção e avaliação dos fornecedores?

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Como funciona o inventário?

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Os hospitais são clientes típicos do preço-baixo.

Ser cliente do preço mais baixo não é só pagar o preço mais baixo, é também disponibilidade para entrega. Por que é que na indústria automóvel (outra indústria do preço-baixo) os fornecedores chegam a enviar entregas por via aérea, para não falhar os compromissos de entrega?

Claro, em muitos negócios, quando é ultrapassado um certo "plafond" só se fazem entregas depois do pagamento de parte da dívida, mas essa é outra "estória".

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Competição global em medicina

Ontem em Portugal discutiu-se muito a ida de idosos a consultas em Cuba a expensas das câmaras municipais.
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Nem de propósito, recebi no meu e-mail este artigo do "The McKinsey Quarterly": "Mapping the market for medical travel "
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Trata-se de uma tendência mundial.

Ele há coisas...

O DN de hoje publica o artigo "Médico espanhol fez 234 cirurgias em seis dias", assinado por Roberto Dores.
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Gostava de saber, preto no branco, quais os argumentos que levam a Ordem dos Médicos a manifestar indignação.
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A taxa de pacientes com complicações pós-operatórias é superior ao normal no país, ou no hospital?
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A taxa de intervenções cirúrgicas ineficazes é superior ao normal no país?
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Este trecho "Os preços praticados são altamente concorrenciais, tendo sido esta a solução encontrada pelo hospital para combater a lista de espera. O paciente mais antigo já aguardava desde Janeiro de 2007, tendo ultrapassado o prazo limite de espera de uma cirurgia. No ano passado chegaram a existir 616 novas propostas cirúrgicas em espera naquela unidade de saúde. Os sete especialistas do serviço realizaram apenas 359 operações em 2007 (cerca de 50 por médico num ano). No final do ano passado, a lista de espera era de 384, e foi entretanto reduzida a 50 com a intervenção do médico espanhol. " faz pensar.
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Como melhorar o processo? No limite pode-se acabar com o processo e sistematizar temporadas espanholas no hospital.
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"As 234 cirurgias realizadas no Barreiro, por um total de 210 mil euros" ... conclusão, para quê ter 7 especialistas a tempo inteiro? Quanto custam ao contribuinte?
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Como melhorar este nível de produção (359 operações em 2007)?
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A continuar assim, sem mexer no processo, mais qualidade (rapidez para os pacientes) é mais caro.
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Há um mundo de poupanças, um tesouro por recuperar, se houvesse capacidade de subordinar tudo nos hospitais ao cumprimento da sua missão...
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Adenda: Se cada um dos 7 especialistas a tempo inteiro custar mensalmente ao hospital cerca de 5000 euros (entre salário, segurança social e...), então: 7 x 5000 € x 14 = 490 000 €. Como os 7 especialistas produzem anualmente 359 operações, cada operação custa ao hospital 1365 €.
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Cada operação feita pelo médico espanhol custa 897 €.
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Se o hospital descontinuasse o contrato com os 7 especialistas e contratasse o médico espanhol 2 temporadas por ano, iria poupar 70000 € e realizar 468 intervenções, ou seja mais 109 que actualmente.
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Já sei que uns vão-me chamar economicista mas...

Mais uma ode à "human ingenuity"

Sou um fã inveterado de trabalhar com desafios com critérios de sucesso claros, transparentes e inequívocos.


No entanto, não deixo de recordar Deming.

Deming tinha receio do uso de metas, por causa do medo.

Um dos 14 pontos de Deming é "Elimine o medo do ambiente de trabalho para que todos possam trabalhar de forma efectiva para a empresa"



Quando o medo impera, e quando o sistema existente não é capaz de cumprir as metas exigentes que lhe foram impostas... a natureza humana cria pequenas maravilhas.


Neste postal contámos a história do armazém cornucópia.


Foi com um misto de incredulidade e compreensão, que descobri esta pérola:


Imaginem que um hospital tem de cumprir o objectivo de tratar os pacientes admitidos dentro do prazo máximo de 4 horas após a admissão.

Imaginem que o hospital não tem condições para cumprir a meta. O que fazer?


Podemos estar a falar de prémios, ou de subsídios, ou de multas por incumprimento...


O que fazer?



Não permitir a entrega e a admissão dos doentes, mantê-los nas ambulâncias até que existam condições para cumprir a meta! Afinal o tempo só começa a contar com a entrada noo hospital!


Genial!


Pedro Arroja diria "Típico dos países latinos católicos meridionais"


Só que... isto passa-se na anglo-saxónica Inglaterra "Scandal of patients left for hours outside A&E":


"Hospitals were last night accused of keeping thousands of seriously ill patients in ambulance 'holding patterns' outside accident and emergency units to meet a government pledge that all patients are treated within four hours of admission.
Those affected by 'patient stacking' include people with broken limbs or those suffering fits or breathing problems. An Observer investigation has also found that some wait for up to five hours in ambulances because A&E units have refused to admit them until they can guarantee to treat them within the time limit. Apart from the danger posed to patients, the detaining of ambulances means vehicles and trained crew are not available to answer new 999 calls because they are being kept on hospital sites."


Católicos ou protestantes não interessa "A bad system can make a genius look like an idiot "


Há um deputado que exclama, qual vestal horrorizada "Norman Lamb, the Liberal Democrats' health spokesman, said the accusations represented 'a scandalous distortion of practice to meet a target that is meant to improve the service'."


De que vale impôr metas de melhoria se não se muda o sistema? O João já aprendeu a lição!

Um símbolo...

... de um mundo que tem de desaparecer.

"Mudaram método cirúrgico para poder ir almoçar" de Margaria Luzio no JN de hoje.

Uma simples checklist... "Já lavou as mãos?"

Quando o actual ministro da saúde iniciou o seu presente consulado, lembro-me de ler nos jornais, que uma das mensagens-chave que deixou aos profissionais da saúde, numa visita ao hospital de S- João no Porto foi algo do género "Lavem as mãos!"

Como tenho um irmão e uma cunhada que são enfermeiros, foi motivo para umas brincadeiras à mesa.

Agora encontro no "The New York Times" este artigo "A Lifesaving Checklist". É incrível! É inacreditável!

A introdução de uma checklist com 5 míseros passos... fez milagres!

"A year ago, researchers at Johns Hopkins University published the results of a program that instituted in nearly every intensive care unit in Michigan a simple five-step checklist designed to prevent certain hospital infections. It reminds doctors to make sure, for example, that before putting large intravenous lines into patients, they actually wash their hands and don a sterile gown and gloves.
The results were stunning. Within three months, the rate of bloodstream infections from these I.V. lines fell by two-thirds. The average I.C.U. cut its infection rate from 4 percent to zero. Over 18 months, the program saved more than 1,500 lives and nearly $200 million."

Depois vem a parte das technicalities introduzidas por algum advogado ou jurista, se calhar português: "Yet this past month, the Office for Human Research Protections shut the program down. The agency issued notice to the researchers and the Michigan Health and Hospital Association that, by introducing a checklist and tracking the results without written, informed consent from each patient and health-care provider, they had violated scientific ethics regulations."

É também assim, com soluções simples e eficazes, que os directores que não são manhosos, procuram fazer mais com menos.

Se todos os casos forem investigados...

"Erros médicos causam infecções em 7% dos doentes internados", segundo o JN de hoje, num artigo assinado por Pedro Correia.

a) Quantos dias a mais, em média, fica um doente internado, por causa das infecções adquiridas em ambiente hospitalar?

b) Quanto custa, em média, um dia de internamento?

c) Quantos doentes representam os 7%?

Se agora calcularmos:

a) x b) x c)

Teremos uma estimativa do desperdício causado pelas infecções adquiridas em ambiente hospitalar.

Quantificar um valor é importante, mas serve de pouco se pretendermos melhorar o desempenho... serve para avaliarmos o antes e o depois das actividades de melhoria.

Para alicerçar a melhoria em acções concretas há que conhecer os principais motivos das infecções, para depois, daí, recuar para as causas mais prováveis, dos motivos mais frequentes.

Daí que teoricamente seja fácil dizer: "Porém, estes "incidentes" podem ser reduzidos e evitados se todos os casos forem investigados, alertou, ontem, o director-geral da Saúde."

Só que duvido que tal aconteça. Num sistema com falta de recursos, estes serão aplicados no imediato, na produção de resultados que contribuem para os indicadores de produção hospitalar. A tentação é grande para aplicar um cocktail de antibióticos de espectro largo e descurar a investigação do que em concreto sucedeu. Até porque o erro em medicina ainda é algo tabu entre os profissionais, a mensagem deste interessante livro ainda não faz parte do mainstream português.

A livre circulação de utentes

São notícias destas que me fazem sentir falta de participação num think-tank organizado. O desenvolvimento e implementação desta ideia, que alterações poderá gerar?
Países que se especializam em certas doenças? Fluxos migratórios de doentes e profissionais de saúde? Turismo de saúde? Concorrência entre estabelecimentos de saúde de diferentes países?

No JN de hoje "Europa quer que Portugal aposte na livre circulação de utentes".

O que nos distingue é uma forte capacidade de Conhecimento em ciências da saúde

"O que nos distingue é uma forte capacidade de Conhecimento em ciências da saúde"
E isso é suficiente?
E o conhecimento do negócio? E a capacidade de ouvir e satisfazer clientes?

"O objectivo é aproveitar os recursos humanos e materiais e o Conhecimento existentes no eixo Braga/Guimarães/Porto e dar lugar à investigação de produtos e à sua produção industrial."
Eu pensava que os recursos humanos e o Conhecimento eram instrumentos, eram recursos que usamos, para atingir resultados.

"o presidente da estrutura, Carlos Lage, nota que o Norte precisa deste pólo "como de pão para a boca"."
Se o Norte precisa deste pólo "como de pão para a boca", porque é que os interessados não avançam já, cientes do retorno do projecto? Porque aguardam os apoios? "Os participantes acreditam que o trabalho de preparação estará pronto assim que o Governo abrir candidaturas para os Pólos de Competitividade e Tecnologia"

"o Norte precisa deste pólo "como de pão para a boca". Com esse ponto de partida, o grupo de trabalho passou à segunda fase "identificar as áreas nas quais a região pode ser competitiva e, dentro dessas, medir a dimensão certa""
E quem são os clientes-alvo? Qual o modelo de sustentabilidade do negócio? A minha organização pode ser boa em algo sem interesse para o mercado. Na faculdade tive uma série de professores que se doutoraram, no final da década de 60, princípio da década de 70 do século passado, em fenómenos associados à operação unitária destilação. Após o 1º choque petrolífero todo esse know-how começou a ser posto na prateleira.

"Caso seja aprovado e capte o interesse de uma ou duas multinacionais, o investimento público e privado poderá atingir os 250 milhões de euros"
IMHO estaria aqui o meu ponto de partida, começar pelo fim! Como poderei atraír uma, ou mais multinacionais, a investirem num pólo ligado à saúde, no seu interesse próprio?

Artigo no JN de hoje "Norte prepara centro de excelência na Saúde".