sexta-feira, setembro 10, 2021

Continua a treta do erro humano

Ontem, duas estórias:

Na TSF, "Ministra rejeita acusações de "berros" e "bullying" contra funcionários de Loja do Cidadão":

"Alexandra Leitão, ministra da Modernização do Estado e da Administração Pública, é acusada pelo Sindicato dos Trabalhadores dos Registos e Notariado de ter "destratado" os trabalhadores de uma Loja do Cidadão, dados os tempos de espera registados no serviço. 

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"A senhora ministra, tanto quanto sabemos, começou aos berros contra os funcionários, porque havia filas, porque um senhor estava à espera há 11 horas para ser atendido..."

No Jornal de Notícias, "Jovem trocada à nascença em 2002 pede indemnização de três milhões de euros":

"Em 2002, no antigo hospital de São Millán, em Logroño, duas bebés, nascidas no mesmo dia, com apenas cinco horas de diferença, foram trocadas depois de terem passado pela incubadora porque nasceram abaixo do peso. Nesse momento, devido a um erro humano, as recém-nascidas ainda a ganhar forças nos berços 6 e 7 foram trocadas. 

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Uma das duas meninas, agora jovem, descobriu o escândalo graças a um teste de ADN que confirmou não ser filha dos supostos pais. A mulher de 19 anos decidiu denunciar a situação ao departamento de saúde de La Rioja, a quem pede uma indemnização de três milhões de euros por danos morais. O executivo regional está a oferecer-lhe uma recompensação de 215 mil euros, afirmando que é impossível “descobrir o culpado”.

Recordar o que já escrevi aqui sobre a treta do erro humano (alguns dos postais):´

Chamo a especial a atenção para o postal de 2006:
"As instituições que, analisando um qualquer acidente, se ficam pelo modelo de “culpa individual” perdem a possibilidade de alterar o “sistema” e melhorar a segurança pela introdução de novas políticas que tornem novos erros menos prováveis. Ao punir, simplesmente, um indivíduo a organização nega de forma subliminar a sua responsabilidade no evento negativo, mas não o corrige verdadeiramente. É o princípio da negação dos acidentes, que caracteriza as organizações demasiado burocratizadas e sem abertura a qualquer processo de inovação regenerativa. Face a um acidente que ocorre, a tendência é isolá-lo, punir o responsável mais directo, impedir a divulgação do facto e, seguir em frente, após ter tomado medidas limitadas a nível local."

Já agora, convido a ouvir este vídeo, referido aqui:

37:32 - Kathy I'm wondering what Sanae Charro's general take on after somebody or an organization has screwed up in punishment well I mean they try not to punish the individual I mean the the whole thinking and somebody talked about the Swiss cheese model the idea that generally there's not one single single cause of accidents so in many organizations they try to not punish the individual at the sharp end of the stick of course that doesn't always happen but for example hospitals the hospitals that I know about say emergency departments and and intensive care units they're trying to understand the systemic components that contribute to errors rather than punishing a single individual now you know there are political consequences and and other consequences to that so it's sometimes difficult to implement but I think I think organizations are really trying to get away from punishing individuals that's not to say that there aren't times when there is malfeasance or is or there is some actual bad behavior and I think some people have written about that in those cases then you of course you have to punish people if that is the case but just for for events that occur that were unexpected and they don't necessarily one person wasn't the cause they're generally trying not to punish people"

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