Exemplo de acção preventiva (parte III)

Continuação da parte I.

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A análise do comportamento do sistema, através de uma carta de controlo X-mR (valor individual - amplitude móvel), permitiu concluir que estamos perante um sistema estável que gera um tempo de paragem mensal médio em torno das 523 horas.

O objectivo da TALQUE é o de conseguir reduzir o tempo de paragem mensal a um valor inferior às 500h, aos olhos da empresa 523h é uma não conformidade, dado que a especificação não é cumprida, no entanto 523h (como valor médio) é um produto legítimo do sistema. Assim, se a TALQUE quer melhorar o desempenho só tem uma saída… mudar o sistema, para que o novo sistema possa gerar os resultados futuros desejados.

Onde actuar? Onde realizar as mudanças? Para que estas tenham o efeito desejado, reduzir o tempo de paragem para um valor inferior a 500h por mês.

Antes de cair na tentação de começar a fazer alterações por palpite, há que primeiro analisar os sintomas do problema, há que primeiro recolher dados sobre o problema e procurar recolher informação objectiva, pistas sobre o que tem acontecido.

Felizmente, os operadores da TALQUE já preenchiam diariamente uma “Ficha de Produção” onde registavam, através de um código de motivos, as justificações para cada paragem. Se tal não acontecesse, a TALQUE teria de conceber uma folha de registo e recolher dados durante um espaço de tempo representativo.

A equipa de melhoria procurou reduzir o âmbito do problema, através da análise dos seus sintomas, das suas manifestações. Assim, procurou responder à questão “Quais os principais motivos de paragem?”, reparem motivo e causa não são bem a mesma coisa. Ou, na linguagem da filosofia que o meu pai aprendeu nos anos cinquenta do século passado, os motivos são as causas próximas, as causas que queremos remover para melhorar um sistema são as causas remotas, as causas que geram os motivos.Com base nesta informação a TALQUE desenhou o seguinte diagrama de Pareto:

Que conclusões se podem tirar? Quais os sintomas “poucos vitais”?

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Foi Juran quem introduziu o diagrama de Pareto no mundo da qualidade, uma ferramenta com o propósito de isolar, de distinguir o essencial do acessório.

Exemplo de acção preventiva (parte II

Quando na sexta-feira passada, no comboio, dava os últimos toques ao postal “Exemplo de acção preventiva (parte I)” senti que quem trabalha numa organização de serviços, ao olhar para o postal, poderia fazer mentalmente um comentário do género “Ah! Isso é claro para a indústria, que trabalha com produtos tangíveis mas não serve para os serviços” pelo que prometi, num comentário, ilustrar a situação da TALQUE (exemplo da parte I) para uma aplicação nos serviços.
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Não foi preciso esperar muito. O jornal i de sábado brindou-me com um exemplo. Na página 8 encontrei o seguinte artigo “Falta de meios no Infarmed põe em causa introdução de medicamentos” (Uma busca na internet permite detectar mais ecos sobre o tema: “Infarmed: Missão pode ficar comprometida, alerta presidente” e “Infarmed pede apoios ao Ministério da Saúde”)
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Depreendo das palavras do presidente do Infarmed, que o desempenho do Infarmed está a ser limitado porque falta pessoal que não pode ser admitido.
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Meter mais pessoal, continuando a trabalhar da mesma maneira, pode ser a solução mais fácil.
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E há garantias de que esse acréscimo de pessoal resolve o problema? Não será preferível aumentar a produtividade? Fazer mais com o mesmo ou menos?
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Os portugueses são useiros e vezeiros em ter gente a mais, não esquecer: Palavras para quê...
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Nunca me esqueço de um artigo publicado numa revista já desaparecida, a revista MAIS VALIA, a 28 de Maio de 2004. A informação do artigo e o exemplo que trazia era, e continua a ser, eloquente. O artigo intitulava-se “A Justiça portuguesa faz mal à economia.”
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O artigo referia que o principal problema identificado pelas empresas, no seu relacionamento com a Justiça, era a morosidade do sistema. “A cobrança de um cheque, em Portugal pode chegar a demorar duas vezes mais que a média europeia e três vezes mais do que em Espanha.” A figura diz tudo:

As vozes tradicionais diriam: “É meter mais pessoal!”
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No entanto, o mesmo artigo compara o investimento na Justiça nos vários países: “Eficácia é o termo operativo. Ao contrário do que se poderia pensar, os números colocam Portugal na média dos países europeus no que se refere a investimento na Justiça e a profissionais do sector. Com mais de 13 juízes por 100 mil habitantes apenas a Alemanha nos ultrapassa. Em compensação, no que se refere a advogados, mesmo ficando atrás de países como EUA, Espanha ou Reino Unido, somos nós quem ultrapassa os germânicos e nações como Dinamarca, Noruega, Holanda ou França.Também no que se refere aos gastos com a Justiça, se compararmos a realidade portuguesa com a espanhola, encontramos semelhanças.
…
Os números vêm assim contradizer, ou pelo menos enfraquecer, um argumento de longa data para a situação da Justiça portuguesa – a falta de fundos.”
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Para o caso do Infarmed, para fugir à solução fácil e cara do aumento do pessoal, listaria os principais serviços que as partes interessadas esperam que realize.
Depois, para cada serviço listaria os indicadores que avaliam o desempenho do Infarmed e recolheria os números que permitiriam ter uma fotografia objectiva dos pontos críticos a melhorar no desempenho do mesmo.
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Para um serviço seleccionado, um serviço com lacunas de desempenho, procuraria cartografar o processo que o presta, desde o seu arranque até ao seu encerramento, a cartografia permitiria identificar as x etapas que constituem o processo. Depois, para esse processo, distribuiria, por exemplo, o tempo total do processo por cada uma das etapas. Assim, poderíamos identificar quais as etapas responsáveis pelo maior consumo de tempo, os famosos gargalos que limitam o desempenho.
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O nosso desafio passaria a ser melhorar essas etapas críticas, mudando as práticas e não metendo mais gente.

Talvez o exemplo da TALQUE na parte III desta série ajude a visualizar o que tentei explicar.
O truque é transformar um serviço num processo composto por x etapas. Uma vez feita essa tarefa, trabalhar com produtos numa fábrica ou com serviços numa repartição pública é rigorosamente a mesma coisa.
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Continua

Exemplo de acção preventiva (parte I)

Quando realizo auditorias a organizações com sistemas de gestão da qualidade certificados, segundo os requisitos decorrentes da ISO 9001, uma das falhas sistemáticas que encontro tem a ver com as acções correctivas e as acções preventivas.

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Muitas organizações confundem acções correctivas e preventivas com correcções.

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Vamos apresentar um exemplo que pretende ilustrar as diferentes etapas que têm de ser, ou devem ser, percorridas para que se desenvolvam acções correctivas ou preventivas eficazes, bem como fazer referência a algumas ferramentas que podem ajudar a trabalhar a informação existente.

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Consideremos então o caso da TALQUE.

A TALQUE é uma empresa que se dedica à injecção de peças plásticas para clientes que detêm a posse dos moldes e a concepção das peças.
Os clientes da TALQUE, são clientes muito exigentes que esperam dos fornecedores: um preço muito competitivo, o cumprimento rigoroso dos prazos de entrega e entregas sem defeitos.
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Para alinhar a empresa, para a concentrar no que é importante para satisfazer este tipo de clientes, a gestão de topo da TALQUE desenvolveu o Balanced Scorecard que se apresenta a seguir.

Figura 1. Balanced Scorecard completo da TALQUE: Mapa da estratégia, indicadores, metas e iniciativas estratégicas
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Os indicadores apresentados na figura 1 são os chamados indicadores estratégicos, os indicadores relevantes para a monitorização do desempenho da organização, tendo em conta o cumprimento da sua estratégia.
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Seleccionemos o indicador “tempo de paragem”, associado ao objectivo “baixar os custos unitários de produção”.

Ao analisar as práticas de monitorização de muitas empresas, deparamos sistematicamente com algumas situações que devemos procurar evitar:

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1. Olhar só para o último número, um resultado, como se fosse um autêntico evento isolado em vez de olhar para a evolução dos resultados ao longo do tempo, para autênticos padrões de comportamento do sistema. Quando se olha só para um número, não há mais nada a fazer, já aconteceu, é passado… só resta corrigir, apagar o fogo.

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2. Olhar para os números sem os compararmos com um critério de sucesso claro e transparente também é de evitar. Quando existe uma especificação, sabemos se estamos bem ou não. Sem uma especificação inequívoca é sempre possível “tornear”, a realidade à medida dos interesses.

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3. Olhar para números, para tabelas, em vez de olhar para gráficos não dá tanta informação. Um gráfico, uma imagem, é mais poderoso que mil palavras.
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Quando olhamos para uma sequência de resultados representados num gráfico, o que interessa é olhar para o todo, olhar para a evolução, ver cada um dos resultados como uma emanação do sistema existente.

Figura 2. Evolução mensal do tempo de paragem (indicador do Balanced Scorecard)

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O gráfico da figura 2 descreve a evolução temporal do indicador “tempo de paragem” ao longo de vários meses. Para perceber melhor o que se passou ao longo do ano e como se justifica a evolução do indicador, podemos apôr sobre o gráfico alguma informação relevante.

Figura 3 Explicação da evolução do tempo de paragem

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No inicio do ano, o tempo de paragem rondava as 1100/1000 horas mensais. A meta seleccionada foi a de chegar ao final do ano com não mais de 500 horas de paragem por mês.

Para atingir essa meta, foi formulada uma iniciativa:
· numa primeira fase procurou-se aumentar o número de encomendas, dado que a maior parte do tempo de paragem era motivado por falta de encomendas (a empresa não produz para a prateleira, produz para responder a encomendas);
· numa segunda fase, a iniciativa propunha reduzir os tempos de paragem conseguindo completar os turnos com pessoal competente, capaz de operar as máquinas (o segundo motivo de paragem era a falta de pessoal).

A figura 3 ilustra o efeito do desenvolvimento das iniciativas na evolução do resultado. De Maio em diante, o tempo de paragem estabilizou em torno das 520 horas de paragem por mês. Como o objectivo a atingir é o de baixar das 500 horas de paragem por mês, há ainda melhorias que têm de ser conseguidas.

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Que se pode dizer da evolução mensal do tempo de paragem?
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Desenhando uma carta de controlo podemos fugir ao risco da esquizofrenia na análise de resultados.As cartas de controlo evidenciam um sistema sob controlo estatístico!
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Qual o passo seguinte que sugere?

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Continua

Acções correctivas, acções preventivas e estratégia

Ao preparar em simultâneo uma acção de formação sobre "A nova versão da ISO 9001" e uma outra sobre "Melhoria contínua" dei por mim a fazer estes bonecos:
Usando a linguagem da ISO 9001: formula-se uma estratégia (5.3 uma política da qualidade); traduz-se a estratégia em desafios concretos (5.4.1 objectivos da qualidade); e formulam-se iniciativas estratégicas, projectos de transformação da organização (5.4.2 planeamento do sistema de gestão da qualidade).
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As iniciativas vão concretizar-se transformando os processos, criando a nova realidade:
Inicia-se a monitorização, analisam-se os dados e tomam-se decisões.
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Decisões sobre o desempenho dos processos e sobre o desempenho da organização como um todo.
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Desenhamos um ciclo de double-loop learning, no ciclo de controlo de gestão actuamos sobre o processos, no ciclo de aprendizagem estratégica validamos (ou não) as hipóteses estratégicas formuladas inicialmente.
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Relacionando estes ciclos com as cláusulas da ISO 9001 temos:
As iniciativas (5.4.2) são acções preventivas (8.5.3) por que se não se atingir a meta desejada, o resultado futuro real quando comparado com o resultado futuro desejado (meta) será uma não-conformidade. No final do ciclo de gestão os resultados obtidos são analisados (8.4) e são uma fonte de informação para uma nova definição de objectivos e metas (5.4.1).
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A monitorização e medição do produto (8.2.4) se detectar produto não-conforme dá origem ao seu tratamento (8.3). Após o tratamento do produto não-conforme avalia-se o interesse em desenvolver uma acção correctiva (8.5.2), se a não-conformidade for grave.
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A monitorização e medição dos processos (8.2.3) produz dados que são analisados (8.4) e com base na análise de tendências avalia-se o interesse em desenvolver acções preventivas (8.5.3).
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Passo-me é com os auditores que estão à espera, e pressionam as empresas auditadas, e pedem para ver: acções correctivas desenvolvidas; acções preventivas desenvolvidas e acções de melhoria desenvolvidas. Considerando que as acções de melhoria são um terceiro tipo independente, diferente dos anteriores.
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A verdade é que as acções correctivas e preventivas são acções de melhoria! E se tivermos em conta a trilogia de Juran e o conhecido boneco... as acções de melhoria melhoram o desempenho anterior, atacam os problemas crónicos de uma organização (não conformidades reais ou potenciais).
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Por que é que as empresas auditadas, perante estas exigências dos auditores, não lhes pedem para procurar na ISO 9000:2005 a definição de acção de melhoria?

Acções preventivas, uma ajuda da ISO 9001:2008?

A ISO 9000:2005 define a palavra revisão como:
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“actividade realizada para assegurar a pertinência, adequabilidade e eficácia do que estiver em causa, por forma a atingir os objectivos estabelecidos”
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E define eficácia como:
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“medida em que as actividades planeadas foram realizadas e conseguidos os resultados planeados”
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A alínea f) da cláusula 8.5.2 Acções correctivas da norma ISO 9001:2000 refere:
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“rever as acções correctivas empreendidas”
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A alínea e) da cláusula 8.5.3 Acções preventivas da norma ISO 9001:2000 refere:
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“rever as acções preventivas empreendidas”
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Contudo, apesar das definições da ISO 9000, parece que muita gente interpreta “rever as acções” como sinónimo de verificar se a acção foi realizada, em vez de avaliar a sua eficácia.
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Assim, para minimizar esta ocorrência a ISO 9001:2008 altera as alíneas f) e e) para:
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“rever a eficácia das acções correctivas/preventivas empreendidas”
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Já agora, espero que esta alteração ajude muita gente a olhar para as acções preventivas de um modo diferente.
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Se continuarmos a encarar as acções preventivas como acções tomadas para evitar que algo que nunca aconteceu até agora continue a não acontecer, esta revisão da eficácia não tem sentido. Esse algo pode continuar a ocorrer por motivos independentes das acções tomadas.
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Agora se olharmos para as acções preventivas como as acções que resultam da revisão, da análise crítica do desempenho passado, um novo mundo abre-se aos nossos olhos. Por exemplo:
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Em 2008 a taxa de atrasos na entrega foi de 8%. É um bom número, superamos a nossa meta que era de não mais de 10%. Contudo, as exigências actuais do negócio, o aumento da concorrência e a pressão dos clientes, levam-nos a concluir que não podemos tolerar este nível de desempenho em 2009. Assim, propomos como meta para 2009 que a taxa de atrasos na entrega seja inferior a 5%.
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Neste momento não temos não-conformidade, 8% é um bom resultado.
No entanto, se daqui a um ano mantivermos o mesmo nível de desempenho, 8% vai ser uma não-conformidade.
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As acções que vamos desenvolver para atingir a meta de <5 a="" ac="" br="" de="" fazem="" n="" ncia="" o-conformidade.="" o="" ocorr="" para="" parte="" prevenir="" preventiva.="" uma="">.
Daqui a um ano, ao olhar para os números do desempenho, vai ser possível avaliar de modo claro, objectivo e inequívoco se a acção preventiva foi eficaz ou não. Basta comparar o desempenho futuro real, com o desempenho futuro desejado, a meta.
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Talvez assim passemos a ver menos acções preventivas exóticas, inconsequentes e até folclóricas só para auditor ver.

Acções correctivas e preventivas

Algumas ideias interessantes sobre a definição de um problema que podem ser aplicadas ao desenvolvimento de acções correctivas e preventivas no artigo "Defining the problem" de Craig Cochran na revista Quality Digest.
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Não-conformidades, acções correctivas e preventivas

Tentamos sistematizar, num conjunto de 4 figuras, o que pensamos das não-conformidades, acções correctivas e preventivas e, das relações entre esses conceitos.Comecemos pelo ponto A.

Em velocidade de cruzeiro, monitorizamos o desempenho dos processos, e medimos a ‘qualidade’ dos produtos (por exemplo: durante as actividades de controlo da qualidade).

A monitorização e medição não são um fim em si mesmo! Monitorizamos e medimos, para tomar decisões!
Assim, comparamos o resultado ‘real’ da monitorização, ou medição, com o resultado ‘desejado’ (a meta, a especificação).
O resultado dessa comparação fica registado e pode ser:
Conforme à os resultados estão de acordo com o referencial, com a especificação. Em equipa que ganha, não se mexe.
Não-conforme à Ooops!! Temos uma não-conformidade! Temos de tratar da não-conformidade.

Tratar uma não-conformidade passa por conseguir a sua eliminação. As actividades a desenvolver podem passar por:
Evitar o uso inadvertido do produto não-conforme;
Analisar a não-conformidade, para decidir o destino a dar (re-trabalho, correcção, desqualificação, uso tal e qual, destruição, …);
Implementar a decisão tomada;
Confirmar a implementação da decisão;
Registar todos estes passos e decisões tomadas.

Estas actividades são, normalmente, executadas sob a pressão do cronómetro, têm de ser decididas e implementadas “as soon as possible”.

Muitas empresas afirmam, nos seus procedimentos e impressos, que identificam a causa das não-conformidades durante a fase de tratamento das não-conformidades.
Contudo, a nossa experiência revela-nos que a grande maioria limita-se a identificar os motivos da não-conformidade, poucas fazem a identificação das causas. Porque as causas, normalmente, estão escondidas, não são fáceis de encontrar. Por vezes, o investimento necessário, para a identificação das verdadeiras causas-raiz de uma não-conformidade (investimento em tempo e recursos humanos), não compensa o retorno obtido com a sua identificação e eliminação.
Assim, a maioria das empresas não identifica as causas das não-conformidades, durante a fase de tratamento das mesmas.Costumo associar o desafio de identificar as causas de uma não-conformidade, ao aspecto interior de uma cebola. A causa-raiz está, como o núcleo da cebola, escondida sob várias camadas de motivos e mais motivos.Por exemplo, a figura acima identifica uma série de motivos que geraram a não-conformidade. Nesta fase, normalmente as empresas não identificam as causas da não-conformidade. Isso só começa quando perguntamos porquê?
Por que é que temos peças manchadas?
Avancemos agora para a Figura 2.Uma vez resolvida, uma vez tratada a não-conformidade, agora já sem a pressão do cronómetro, perguntamos: “É preciso melhorar? Ou seja, estamos perante um problema sistemático? Ou estamos, pelo contrário, perante um problema pontual? Será que estamos por um problema muito grave?”

Em função da resposta, estamos a demonstrar a nossa confiança, ou desconfiança, face ao método de trabalho actual.

Se achamos que o método actual continua válido, voltamos ao ponto A da Figura 1. Não há lugar a acções correctivas, acções que ataquem a causa da não-conformidade. Ou seja, concordamos que temos um standard (S), que devemos continuar a segui-lo (D), que devemos continua a monitorizar e medir (C) e agir em conformidade (A).

Se achamos que o método actual já não é válido, porque estamos perante um problema sistemático, ou muito grave, então temos de mudar o sistema. Temos de desenvolver uma acção correctiva, uma acção de melhoria (ver Figura 4). Neste momento em que decidimos que é necessária uma acção de melhoria, saímos do ciclo SDCA, o ciclo do controlo do processo, o ciclo do controlo do quotidiano, e avançamos para o ciclo de Deming, o ciclo PDCA.

Avancemos agora para a Figura 3.

Independentemente do resultado da comparação das especificações com os resultados da monitorização e medição, serem conformes, ou não conformes, periodicamente as organizações elaboram relatórios periódicos que compilam o desempenho, não “fotograma a fotograma”, mas como padrões de comportamento da organização.Uma vez elaborados esses relatórios, há que analisar as tendências e tomar decisões.

“Podemos viver com o actual nível de desempenho?”
Se sim, não precisamos de melhorar o desempenho!
Se não, se quisermos melhorar o nível de desempenho actual, temos de desenvolver uma acção preventiva, uma acção de melhoria (Figura 4). Ou seja, passar do modo de controlo (SDCA), para o modo de melhoria (PDCA).

Segue-se um exemplo de análise de dados, num relatório periódico:

A análise que se segue é baseada nos valores absolutos das quebras e não numa taxa que relacione quantidade de quebras com quantidade produzida e/ou vendida.
A análise revela que existe um estado de controlo estatístico na “produção” de vigas defeituosas (no parque e na produção), ou seja em média o sistema produz cerca de 4400 m de vigas defeituosas por mês, não se trata de um acidente, ou de uma sequência de acidentes, mas sim um produto normal, um fruto legítimo da actual organização de trabalho.

A carta de amplitude móvel revela que não há causas assinaláveis no sistema, não são detectadas diferenças estatisticamente significativas de mês para mês!

A carta das quebras mensais revela que não há causas assinaláveis no sistema, não são detectadas diferenças estatisticamente significativas dentro de cada mês!

Tendo concluído que o sistema de produção de vigas defeituosas é estável, podemos analisar os dados anuais como um todo estatisticamente homogéneo. Sendo assim, a arrumação dos motivos de defeito nas vigas por frequência, num diagrama de Pareto, permite seleccionar os principais motivos de defeito, motivos nos quais nos devemos concentrar se quisermos reduzir sistemática e eficientemente a taxa de quebra de vigas.

Constata-se que em 2002 três tipos de defeitos representaram cerca de 50% de todos os motivos de defeito.Se queremos reduzir a quantidade de vigas defeituosas devemos investir na investigação das causas que geram estes motivos mais comuns.

O que se passa na realidade é que estes motivos de defeito são originados por um sistema de causas, um conjunto interrelacionado e inter actuante de causas

Exemplo do sistema de causas que pode influenciar a taxa de retenção de clientes, uma vez identificado o sistema há que procurar quais as causas que têm mais peso, que são mais determinantes para que o defeito ocorra.

Motivo: Aços descentrados/flechas

Este defeito não ocorre por acaso, é fruto de um sistema … comecemos por identificar o sistema que o gera

a) descrever / definir o defeito de forma clara e inequívoca;

b) elaborar um fluxograma que ilustra as várias etapas, desde a chegada das matérias primas até ao momento em que o defeito se manifesta.

Com base nos pontos a) e b) procurar listar teorias (quanto mais melhor) que expliquem como pode o defeito surgir, para depois, como numa consulta médica, seleccionar as teorias mais interessantes e fazer uns testes, para identificar aquelas que realmente estão na origem do problema.

A Figura 4 ilustra as etapas de desenvolvimento de uma acção correctiva, ou de uma acção preventiva.

Quando se identifica a causa-raiz, quando se propõem uma acção que é implementada e que é eficaz, podemos avançar para voltar ao modo de controlo do processo, actualizando o standard, a metodologia de trabalho.

Performing a Project Premortem

A revista Harvard Business Review deste mês de Setembro traz um pequeno artigo assinado por Gary Klein e intitulado "Performing a Project Premorten".


O artigo é de acesso livre aqui. Dele retirei este trecho:


"A typical premortem begins after the team has been briefed on the plan. The leader starts the exercise by informing everyone that the project has failed spectacularly. Over the next few minutes those in the room independently write down every reason they can think of for the failure—especially the kinds of things they ordinarily wouldn’t mention as potential problems, for fear of being impolitic. For example, in a session held at one Fortune 50–size company, an executive suggested that a billion-dollar environmental sustainability project had “failed” because interest waned when the CEO retired. Another pinned the failure on a dilution of the business case after a government agency revised its policies.

Next the leader asks each team member, starting with the project manager, to read one reason from his or her list; everyone states a different reason until all have been recorded. After the session is over, the project manager reviews the list, looking for ways to strengthen the plan."


Ou seja, o autor propõe a incorporação de uma acção preventiva antes de ser dado o "GO!" de um projecto. Assim, perante este exemplo de projecto, retirado daqui:

O que é que pode correr mal?
O que é que pode contribuir para um falhanço na execução do projecto?

E actuar antes de começar a pôr a nossa reputação em jogo. Parece uma ideia muito útil.