O erro humano não existe!

No sítio do Público pode ler-se o artigo "Empresa responsável por software com erros instalado no Magalhães reconhece "falha humana"":
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"A empresa responsável pelo software associado à aplicação de um jogo instalada nos computadores Magalhães atribuiu hoje "a falha humana" os erros de português detectados, adiantando que as correcções já estão disponíveis na Internet."
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O processo de tradução/localização de software envolve um passo de tradução automática, sendo esse passo seguido de verificação manual. No caso do software Gcompis, por falha humana, parte da tradução desta aplicação não foi validada", esclareceu hoje a empresa Caixa Mágica em comunicado enviado à agência Lusa."
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Muito haveria a escrever sobre esta cultura de justificar as falhas com o erro humano.
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O erro humano não existe!!!
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A prpósito do erro humano recomendo vivamente a leitura deste livro “O erro em medicina – perspectivas do indivíduo, da organização e da sociedade” de José Fragata e Luís Martins.
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“A cultura de culpabilização individual assenta no facto de se tornar o “erro humano” mais como um explicação de per si, do que algo que precisa de ser explicado e compreendido nas suas profundas motivações. Como decorre, a culpa é de quem errou, ocultando-se o facto fundamental de que “as melhores pessoas podem cometer os piores erros”. Este ciclo de culpa inicia-se com a noção de que, sendo senhores da escolha do nosso destino poderemos sempre escolher entre as boas e as más acções, por outro lado e optando pela teoria do menor esforço, é mais fácil a quem analisa parar nas causas de erro que se encontram associadas a quem actua no extremo das acções, o actuante ou interventor directo, a pessoa. Encontrada essa “culpa” é cómodo que a acção de procura cesse a esse nível base, por outro lado, essa é ainda a conveniência administrativa e institucional, que assim vê minimizadas as suas próprias responsabilidades. As instituições que, analisando um qualquer acidente, se ficam pelo modelo de “culpa individual” perdem a possibilidade de alterar o “sistema” e melhorar a segurança pela introdução de novas políticas que tornem novos erros menos prováveis. Ao punir, simplesmente, um indivíduo a organização nega de forma subliminar a sua responsabilidade no evento negativo, mas não o corrige verdadeiramente. É o princípio da negação dos acidentes, que caracteriza as organizações demasiado burocratizadas e sem abertura a qualquer processo de inovação regenerativa. Face a um acidente que ocorre, a tendência é isolá-lo, punir o responsável mais directo, impedir a divulgação do facto e, seguir em frente, após ter tomado medidas limitadas a nível local. Uma atitude diferente desta atitude de negação de acidentes, é a atitude que divulga o evento negativo, encarando-o como algo que merece ser analisado a todos os níveis, começando pelo da organização, e aceita abertamente as novas ideias de mudança, traduzindo assim flexibilidade.”
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Esta cultura de que fala o texto, permeia toda a nossa sociedade, organizações incluídas.
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Quem me conhece sabe que um dos temas que desenvolvo nas organizações é a ideia de que:
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Não há acasos!

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Se a falha ocorreu ela nunca é obra do acaso, nunca é culpa de um humano. A responsabilidade é sempre do sistema!
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A culpa é sempre do sistema!

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Prisioneiros da sua natueza... sem alternativa para escapar?

Existe uma fábula sobre um escorpião que queria atravessar um rio.
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O escorpião, como não sabia nadar, sugeriu a um sapo que atravessasse o rio levando-o a ele de boleia nas suas costas.
O sapo a princípio ficou desconfiado, pois temia receber uma ferroada, mas pensou que isso seria impossível, pois assim ambos morreriam, já que o escorpião necessitava dele para chegar ao outro lado da margem.
Quando estavam no meio do rio, o escorpião sem conseguir controlar-se lança uma ferroada no sapo e este ao perceber que estava a morrer, pergunta:
- Mas porquê, assim também vais morrer?
Ao que o escorpião respondeu:
- Não me consigo controlar, é da minha natureza.
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Lembro-me desta fábula muitas vezes quando olho para as capas dos jornais e vejo o duelo dos políticos da situação e da oposição.
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Por exemplo, sobre os números actuais do desemprego e os números (infelizmente irrealistas) previstos pelo governo para o próximo ano, temos os políticos da situação a dizer exactamente o mesmo que diriam os políticos da oposição se estes estivessem no poder e vice-versa. Não se conseguem controlar, é da sua natureza.
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Assim, desta forma, não conseguem ter um diálogo sério porque o objectivo não é chegar mais longe mas sim o de defender posições.
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Lembro-me desta fábula quando encontro exemplos de "tragédias dos comuns" em que se vê o mal, em que se vê o seu efeito de sucção e destruição mas ninguém consegue sustê-lo como tão bem relata Christensen: Está escrito nas estrelas, está no ADN de quem entra no jogo da bolsa
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Esta incapacidade de escapar a um efeito atractor destrutivo é triste... toda esta reflexão começou porque esta semana, durante uma acção de formação, recitei este texto profundo do livro "O Erro em Medicina" de José Fragata e Luís Martins.