Curiosidade do dia

 

Gestão do risco em saúde,
a origem do risco está identificada, o risco até se concretizou,
mas a falha não é falha!, claro:

"Não podemos dizer que houve falhas, porque tudo ACONTECEU num momento em que há uma mudança de turno na enfermagem..." pic.twitter.com/8hDte51cIn

— Sá Peliteiro 🔬☣️ (@Peliteiro) December 4, 2025

Esta frase: "Não podemos dizer que houve falhas, porque tudo ACONTECEU num momento em que há uma mudança de turno na enfermagem..." é tão absurda!!!

Estive no estrangeiro. O homem já se demitiu? Foi demitido?

Cheira-me a alguém a arranjar aliados para uma futura situação em que precise. Tipo: “You scratch my back, and I'll scratch yours.”

Dizer que “não podemos falar de falhas porque tudo aconteceu durante a mudança de turno” é inverter completamente a lógica da segurança. Justamente porque há mudanças de turno, os processos críticos têm de estar blindados, com redundâncias, verificações independentes e responsabilidades claras. A transição entre equipas é sempre um momento vulnerável — e, por isso mesmo, não pode ser usada como desculpa; deve ser tratada como um risco conhecido e controlado.

Isto faz-me lembrar o caso verídico de um hospital inglês onde o doente acamado numa certa cama, a um determinado dia da semana, morria sempre — até se descobrir que a funcionária da limpeza desligava o ventilador para ligar o aspirador. A solução não foi “culpar a hora da limpeza”, e sim repensar o sistema, os dispositivos, os procedimentos e a formação. BTW, quem foi ao tribunal foi quem não deu formação.

E qualquer pessoa que já tenha visitado uma fábrica da indústria química sabe isto bem: na mudança de turno, nada fica sem controlo. As rondas são feitas, os equipamentos críticos são verificados e a passagem de informação é tratada com rigor quase militar. Porquê? Porque se alguém disser "estávamos em mudança de turno", pode já não haver instalação… nem trabalhadores. A segurança não espera.

Quando a segurança depende de uma pessoa estar “no sítio certo à hora certa”, o problema não é a pessoa — é o sistema. E quando um sistema permite que um bebé desapareça num hospital, a única atitude séria é investigar o processo, não proteger a narrativa. A mudança de turno é um facto inevitável; a falta de controlo, essa sim, é falível e deve ser corrigida.