Outro tipo de oração, e o mesmo resultado

Esta é a evolução aqui no blogue do tema checklists.
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Primeiro a curiosidade ("A introdução de uma checklist com 5 míseros passos... fez milagres!")

• "Uma simples checklist... "Já lavou as mãos?"" (Janeiro de 2008)
• "O poder da checklist" (Fevereiro de 2009)
• "O poder das checklists" (Junho 2011)

Depois, o desafio de reduzir os erros gerados pela experiência que gera o excesso de confiança:

• "A merecer exploração" (Maio de 2012) onde se pode ler:

"Comecei a pensar, como é que conseguimos pôr os trabalhadores a fazer o mesmo no início de cada intervenção? Como os pôr a realizar uma preparação?
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Como conseguir pôr um grupo de velhos lobos-do-mar, tarimbados por anos e anos de experiência, moldados na nossa cultura de desenrasque e facilidade, a "rezarem a sua oração" antes de iniciarem um trabalho?"

Depois, a descoberta de que as checklists podem ser a oração:

• "Lições de 2012" 

Entretanto, tive acesso a números, ainda confidenciais, que mostram o impacte do uso das checklists nos trabalhos dos "velhos lobos-do-mar". Enquanto a campanha durou a quantidade de erros baixou drasticamente, quando a campanha foi retirada, ou antes, deixou de ser falada pelas chefias, os erros voltaram em força. O interessante é que a campanha foi mal explicada pelas chefias, não foi percebida por muita gente, e não foi do agrado dos trabalhadores... e, no entanto os resultados foram muito bons. Apesar da checklist não ser perfeita..

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Ontem, ao continuar a leitura de "Turn the Ship Around" de David Marquet encontrei um capítulo dedicado a uma prática que produz um efeito semelhante ao da checklist. Semelhante porque actua da mesma maneira, retira o trabalhador do modo "velocidade cruzeiro" e obriga-o a racionalizar o que vai fazer, obriga-o a tornar deliberado o que podia, de outra forma, ser feito em "piloto automático". Pesquisando, encontrei o capítulo todo ou quase todo aqui: "“Deliberate action” improves teamwork, resilience, and safety — for free!":

"launched us into an exhaustive study of how to reduce these kinds of errors. After rejecting things like more training, and more supervisors, (Moi ici: No livro esta parte está mais desenvolvida e eu não pude deixar de recordar, como auditor, as milhares de respostas a pedidos de acção correctiva que são rapidamente despachadas com mais formação ou mais supervisão)  we realized the problem was that of engaging brain before acting.
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We decided that when operating a nuclear-powered submarine we wanted people to act deliberately, and we decided on “take deliberate action” as our mechanism. This meant that prior to any action, the operator paused and vocalized and gestured toward what he was about to do, and only after taking a deliberate pause would he execute the action. Our intent was to eliminate those “automatic” mistakes. Since the goal of “take deliberate action” was to introduce deliberateness in the mind of the operator, it didn’t matter whether anyone was around or not. Deliberate actions were not performed for the benefit of an observer or an inspector. They weren’t for show."

Por fim, o mesmo tipo de recepção que as checklists tiveram:

"I believe “take deliberate action” was the single most powerful mechanism that we implemented for reducing mistakes and making Santa Fe operationally excellent. It worked at the interface between man and machine: where petty officers were touching the valves, pumps, and switches that made the submarine and its weapons systems work. TAKE DELIBERATE ACTION is a mechanism for COMPETENCE.
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But selling the crew on this mechanism’s value was hard going.
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One problem in getting the crew to perform deliberately was the perception that deliberate action was for someone else’s (a supervisor’s, an inspector’s) benefit. Even though we continuously talked about how deliberate action was to prevent the individual from making silly mistakes, I would overhear sailors discussing deliberate action among themselves in this misperceived way."