Melhorar o retorno da certificação ISO 9001 (parte V)

Parte I, Parte II, Parte III e Parte IV.  

A minha intervenção começa depois de se reconhecer que se tem um problema. Eu não participo nesse reconhecimento porque não estou a trabalhar com a empresa. Tem de ser a gestão de topo ou alguém com pensamento para lá da certificação a dar o primeiro passo. Depois, assim que entro, ajudo a quantificar, a retratar o ponto de partida.

1º Reconhecer que se tem um problema

Muitas empresas não reconhecem que têm um problema, simplesmente ignoram-no. As outras podem reconhecer que os seus sistemas de gestão da qualidade têm um baixo retorno quando, apesar do esforço e dos recursos investidos, os benefícios obtidos são escassos, pouco visíveis ou não justificam o custo. Alguns sinais concretos que podem ajudar a identificar essa situação passam por:

• Falta de impacte nos resultados do negócio: O SGQ não contribui para reduzir custos (rejeições, retrabalho, desperdício, falhas de serviço). Não se nota melhoria na satisfação ou fidelização dos clientes. Os indicadores estão todos "verdes", mas o desempenho do negócio está estagnado.
• Os processos mantêm-se ineficazes ou mal desenhados: Persistência de retrabalho, erros e improvisações, mesmo em processos críticos. O SGQ não influencia a forma como os processos são planeados e operados. Falta de revisão real dos processos com base em dados e objectivos.
• Sistema burocrático e afastado das operações: O SGQ é visto como um fardo documental e não como uma ferramenta de gestão. Documentos e procedimentos existem apenas para satisfazer a certificação. A equipa operacional não conhece nem usa os documentos do SGQ no dia-a-dia.
• Falta de alinhamento com os objectivos estratégicos: O SGQ não ajuda a definir, a acompanhar ou a alcançar os objectivos estratégicos da empresa. A gestão de topo vê o SGQ como uma função de suporte, não como uma ferramenta de gestão. A melhoria contínua é tratada como obrigação e não como oportunidade.
• Penso que o sinal mais forte é manter um sistema de gestão da qualidade e ao memo tempo ter um desempenho financeiro negativo ou indesejado. Este é o sinal que pode dar mais impulso à mudança. 

Recordo John Kotter e o seu "see, feel, change". Kotter argumenta que não basta apresentar dados racionais (factos, gráficos, análises) para convencer as pessoas a mudarem. É necessário criar uma experiência emocional que as leve a sentir a urgência da mudança — só então estarão preparadas para agir.

See - Ajudar as pessoas a verem a realidade atual de forma clara e concreta. Por exemplo, mostrar um vídeo de um cliente frustrado em vez de um slide com os números das reclamações.

Feel - Criar uma reação emocional: frustração, urgência, orgulho, empatia, vergonha, entusiasmo... qualquer emoção que ajude a quebrar a inércia.

BTW, por isso é que o meu avatar no Twitter, desde 2009, é:

A importância da sensação de urgência!

Change - A emoção despertada gera motivação e energia para agir — e não apenas para compreender intelectualmente a necessidade da mudança.

Decidir que se tem de mudar é difícil:

• Tem de se vencer o falso conforto da conformidade. Mesmo quando os resultados são medíocres, o facto de a empresa ter um certificado em vigor cria uma ilusão de controlo e competência. A gestão de topo tende a confundir conformidade com eficácia. Assim, a certificação serve de escudo contra a necessidade de reconhecer falhas internas.
• Tem de se vencer a cegueira organizacional. A gestão pode simplesmente não compreender o que deveria estar a ver. O sistema pode parecer invisível, irrelevante ou "entregue aos técnicos". Isso reforça a percepção de que não há problema — apenas "burocracia".
• Tem de se vencer o ciclo vicioso da desvalorização. Quando a gestão desvaloriza o sistema, o sistema torna-se efectivamente irrelevante. Isso reforça o ciclo: ninguém o usa, ninguém o sente como útil — logo, ninguém reconhece que está mal.

Antes de "ver", é preciso ajudar a questionar crenças enraizadas:

• "Temos clientes fiéis, por isso o sistema funciona."
• "Já somos certificados, não precisamos de mais."
• "Os problemas são normais no nosso sector."

Estas narrativas anestesiam a vontade de reconhecer problemas. Conseguir estilhaçá-las  pode passar por:

• Casos comparativos (benchmarking negativo).
• Vozes internas ignoradas (clientes, colaboradores, técnicos).
• Dados externos ou inesperados (clientes perdidos, crises reputacionais).

Um dos últimos trabalhos que fiz foi na origem desencadeado por um auditor externo que criticou o que viu. 

Reconhecer que se tem um problema não basta — é apenas o início. Depois de ver, sentir e aceitar que o sistema atual não tem impacte, é necessário decidir para onde se quer ir. E aqui entra a política da qualidade. A política é o veículo mais explícito da intenção estratégica dentro do SGQ. Se o sistema precisa de mudar, a bússola dessa mudança tem de ser redefinida. É por isso que o segundo passo não é começar a escrever procedimentos, mas inocular uma nova orientação estratégica na política - clara, diferenciadora e coerente com as escolhas reais da empresa.

Só com essa nova intenção tornada explícita — e compreendida — é que o sistema de gestão da qualidade pode deixar de ser um ritual de conformidade para passar a ser uma ferramenta de gestão.

Quando comecei a escrever pensei que as etapas 1 e 2 podiam fazer parte do mesmo postal, mas agora percebo que é melhor separar-las para evitar um texto demasiado comprido.

Como uma doença crónica

O último capítulo, "Changing for Good", do livro "The Science of Getting from Where You Are to Where You Want to Be" de Katy Milkman ainda nos consegue surpreender com uns bons trechos:

"Stumped, I called my friend Kevin Volpp, a star economist and medical doctor who helped build one of the most successful applied behavioral economics research groups in the world.

I wanted Kevin's perspective. Why did he think we'd been so unsuccessful at making behavior change stick?

Kevin offered up some unforgettable words of wisdom: "When we diagnose someone with diabetes, we don't put them on insulin for a month, take them off of it, and expect them to be cured." In medicine, doctors recognize that chronic diseases require a lifetime of treatment. Why do we assume that behavior change is any different?

I felt like slapping myself in the forehead.

...

Study after study (mine included) has shown that achieving transformative behavior change is more like treating a chronic disease than curing a rash. You can't just slap a little ointment on it and expect it to clear up forever. The internal obstacles that stand in the way of change, which I've described in this book -obstacles such as temptation, forgetfulness, underconfidence, and laziness— are like the symptoms of a chronic disease. They won't just go away once you've started "treating" them. They're human nature and require constant vigilance.

...

The key is to treat change as a chronic problem, not a temporary one, just as Kevin suggested.

When you use the tools in this book to overcome whatever internal obstacles you face on your journey to create change, recognize that you’ll want to use them not once or twice or for a month or for a year or two, but permanently. Or, at least, until you no longer want to achieve whatever it is you set out to achieve in the first place."

A mudança de comportamento não é uma intervenção pontual, mas um processo contínuo, tal como o tratamento de uma doença crónica. É um alerta contra a ingenuidade com que muitas vezes encaramos a mudança, seja a nível pessoal, organizacional ou social. A ideia de que basta um “programa de mudança”, uma formação ou um plano de acção com começo, meio e fim para transformar comportamentos ignora o papel persistente de factores como a tentação, a inércia, o esquecimento ou a auto-sabotagem. Esses obstáculos não desaparecem: são parte da condição humana.

A mensagem final é clara: manter a mudança exige manutenção. Tal como nas organizações, onde a melhoria contínua não se alcança com auditorias esporádicas, mas com sistemas e rotinas consistentes, também na vida pessoal é preciso tratar a mudança como um compromisso de longo prazo. E, talvez, aceitar que nunca está realmente “feita”. 

Está na moda. Mas será que muda? (Parte V)

Parte I, parte II, parte III e parte IV.

Na passada terça-feira de manhã publiquei aqui no blogue a parte IV desta série onde referi:

"O paralelismo com a inteligência artificial (IA) é evidente: as empresas que apenas "acoplam" ferramentas de IA aos processos actuais não verão grandes benefícios. A transformação verdadeira exige reconfiguração organizacional, redesenho de processos, revisão de papéis e até de modelos mentais."

Depois, no Think Tank ao final do dia ouvi, entre o minuto 14,00 e o minuto 15,30.

Ainda me lembro de familiar a trabalhar no estado, durante os anos de Sócrates, a ter formação sobre processos e ... a sua equipa achar que um processo é uma pasta que reúne informação sobre um aluno ou um professor. 

Dá para ter uma ideia da qualidade da formação.

Mas o ponto é, sem mapear processos, sem cartografar o que se faz por quem e quando, como ponto de partida, tudo o resto é conversa.

Outra vez a treta do "erro humano"

No FT do passado dia 22 de maio encontrei esta peça de horror: "M&S blames human error' for hack":

"Chain says breach came via supplier and warns of £300mn hit to profits

Marks and Spencer expects a £300mn hit to operating profits this year from a cyber attack caused by "human error", as the retailer warned disruption to its online operations would last until July. M&S said yesterday it expected to halve the hit to profits from the attack, which has severely disrupted its business and led to the theft of customer data, through "management of costs, insurance and other trading actions". The cyber attack forced the retailer to shut down its online clothing business for more than three weeks, left it unable to stock its food stores adequately and wiped almost €750mn from its market capitalisation. M&S disclosed for the first time last week that some personal customer data had been stolen.

Chief executive Stuart Machin declined to say whether M&s had paid a ransom to the hackers and said the attack was a consequence of "human error", rather than weakness in its IT systems or cyber defences.

"Threat actors only have to be lucky once, and we didn't leave the door open, so this wasn't anything to do with underinvestment," he added.

Machin confirmed that cyber criminals accessed its systems through socalled social engineering tactics via a third-party supplier, where criminals trick IT staff into changing passwords and resetting authentication processes to gain access. He declined to name the supplier that was compromised."

Recordo sempre um postal de 2006, "Erro humano", mas também estes outros de 2013 e 2018.

É simplesmente doentia a argumentação do CEO da M&S:

Trata-se de um "human error" de um fornecedor - Trava-se a análise no nível mais visível; é cómodo que a acção de investigação cesse a esse nível base. A organização nega a dimensão sistémica; trata-o como acidente isolado a eliminar.

"Threat actors only have to be lucky once, and we didn't leave the door open, so this wasn't anything to do with underinvestment," - Reforça a ideia de azar e exonera a própria estrutura ("não há sub-investimento"), escudando a instituição.

A narrativa pára na porta do fornecedor “culpado” e liberta a organização da introspecção dolorosa que perguntaria, por exemplo:

• Que lacunas no on-boarding e monitorização de terceiros permitiram o acesso privilegiado?
• Que controlos de zero-trust ou autenticação multifactor falharam?
• Porque é que a resposta à intrusão demorou semanas em vez de horas?
• O equilíbrio entre rapidez de transformação digital e segurança está a ser correctamente ponderado?

Enquanto a justificação de “erro humano” for suficiente para apaziguar accionistas e opinião pública, a cultura de responsabilização individual continuará a impermeabilizar a organização contra a autocrítica sistémica. Só quando a frequência ou a gravidade das quebras se tornar “inaceitável” é que acontecerá a verdadeira reinvenção dos processos. Até lá, ficar-se-á pela gestão de danos – remédio rápido – em vez da cura profunda. Ao tornar o erro explicação suficiente a organização protege-se do incómodo de questionar o sistema. Para evitar reincidências de grande impacto, a organização terá de transitar do ciclo de controlo do quotidiano (apagar incêndios) para o ciclo de melhoria – redesenhar processos, tecnologia e cultura. Caso contrário, a próxima “aspirina” poderá não chegar para baixar a febre.

Coragem para enfrentar a realidade

A ISO 9001 determina que as organizações sigam a abordagem por processos. Quantas empresas a seguem realmente? Quantas empresas apenas se limitam a desenhar um "boneco" com uns processos manhosos para meter no manual da qualidade, mostrar ao auditor e nunca mais o usar? 

A implementação de um modelo baseado na abordagem por processos é, em teoria, um caminho natural para a melhoria organizacional. No entanto, na prática, a esmagadora maioria das empresas e consultores enfrentam desafios que transformam essa potencial melhoria numa mera promessa por cumprir.

A experiência de um consultor na implementação da ISO 9001 pode assemelhar-se à parábola do semeador (Mt 13, 1-9):

• Uma minoria das empresas - talvez menos de 10% - representa o solo fértil — gestores verdadeiramente comprometidos, vontade genuína de melhorar, métricas levadas a sério. Só aqui o trabalho do consultor faz verdadeira diferença.
• A maioria das empresas apenas pretende o "papel" — o certificado — e isso é legítimo. Afinal, a ISO 9001 também é um requisito comercial. Mas sem uma cultura de melhoria, os processos permanecem no papel e as mudanças estruturais jamais se concretizam.
• E depois também há os consultores que, por falta de conhecimento ou tempo, fazem apenas o mínimo indispensável, entregando um sistema concebido para passar auditorias, mas sem qualquer impacte real no desempenho de uma organização. 

Raramente um consultor ISO 9001 tem a sorte de encontrar uma empresa predisposta a melhorar a sério. 

A abordagem por processos é uma alavanca para a melhoria que, lamentavelmente, em 90% dos casos, não chega sequer a ser accionada. A vasta maioria das empresas desenha um mapa de processos e elabora fluxogramas porque pensa que a norma exige, e não porque pretende utilizá-los para optimizar as operações.

A melhoria não acontece só porque existe um modelo. Ela exige algo mais: análise rigorosa dos problemas, medição efectiva do desempenho e, acima de tudo, uma vontade de enfrentar os desafios identificados.

A ISO 9001 fala em medição e monitorização, mas que destino se dá a essa informação? KPIs são registados religiosamente, mas raramente alguém actua sobre os números.

• O prazo médio de entrega aumentou? "A culpa é do mercado."
• A taxa de devoluções disparou? "A culpa é dos clientes que estão mais exigentes."
• Os custos operacionais subiram? "A culpa é da inflação."

O diagnóstico está feito, mas as desculpas servem de escudo. Identificam-se sintomas, mas raramente se atacam as causas. 

Raramente um consultor tem a sorte de encontrar uma empresa verdadeiramente predisposta a melhorar que pergunta: porquê? 

Porquê o desempenho actual? 

É extraordinariamente aliciante, é profundamente motivador quando se chega a esta fase. Analisamos os números do desempenho, examinamos os sintomas, debruçamo-nos sobre as dores, escrutinamos as queixas e procuramos causas.

Depois, analisamos o(s) processo(s) onde esses sintomas se manifestam e essas causas têm origem. Não há acasos, os resultados indesejados são um produto perfeitamente natural decorrente da forma como se trabalha. Se não se gosta dos resultados, tem de se mudar o que se faz. Assim, determinamos acções para atacar esses sintomas e eliminar essas causas. Definimos as alterações necessárias no(s) processo(s), ou seja, onde actuar e qual o impacte esperado.

Preparamos um projecto com um plano claro de implementação. Quem faz o quê, até quando e com que recursos. Defendemos um pitch junto de quem tem autoridade e pode validar a mudança proposta. E avançamos para a mudança da realidade (esperemos!).

O grande problema? A esmagadora maioria das empresas e gestores esconde-se atrás da burocracia. Até há quem desconfie que os esforços de melhoria são uma espécie de "Cavalo de Tróia" que abre uma "Caixa de Pandora" plena de consequências difíceis de controlar. As mudanças implicam esforço, riscos e, em alguns casos, confronto com hábitos profundamente enraizados. Mas sem acção concreta, a melhoria é impossível. A abordagem por processos não pode ser um mero exercício de estilo ou um conjunto de documentos elaborados para agradar ao auditor. A missão é clara:

• Este é o problema → Diagnóstico real e fundamentado em factos.
• Aqui está a prova → KPIs e dados concretos que demonstram a necessidade de mudança. 
• Este é o critério de sucesso → Como vamos medir se a mudança trouxe melhorias efectivas (KPIs).
• Mãos à obra.

Se isto for bem executado, então sim, a abordagem por processos deixa de ser uma exigência normativa e transforma-se num verdadeiro motor de melhoria. Mas para isso, é preciso muito mais do que relatórios e reuniões. É preciso coragem para enfrentar a realidade e, acima de tudo, agir.

BTW, viram os Super-Dragões encostados à parede? Não acham revelador o silêncio dos histéricos de há dias apenas? Nas empresas, como na política há gente que tem medo dos factos, pode-se descobrir que afinal não são perfeitos, gente que prefere o domínio da retórica e da oratória.

Auditorias, auditores e desejos

Gostava que os auditores das entidades certificadores fossem mais exigentes no que diz respeito aos objectivos, planos, monitorização e acções correctivas. BTW, vejo tão poucas acções correctivas.

É inadmissível que uma organização apresente resultados sistematicamente abaixo dos objectivos e, ainda assim, não realize análises, investigações ou reflexões sobre as causas desses desvios. Saltar directamente para os objectivos do ano seguinte, sem aprender com os erros, é um ciclo vicioso que perpetua falhas. Como pode uma organização aspirar a resultados diferentes no futuro sem compreender o que falhou no passado?

Por exemplo:

Como auditor deparo-me com este cenário. Resultados abaixo dos objectivos ... e não há análise, não há investigação, não há reflexão e salta-se para objectivos do ano seguinte sem definir o que vai ser feito de forma diferente para aspirar a resultados diferentes.

Por exemplo:

Gostaria de ver os auditores a pedir para ver análises rigorosas do contexto como parte integrante do ciclo de melhoria contínua. Estas análises devem identificar factores que contribuíram para os resultados reais actuais e avaliar as condições internas e externas que podem ajudar ou dificultar o cumprimento dos objectivos futuros. Sem esta base, os objectivos para o próximo período não passam de meros números ou intenções desconectadas da realidade operacional da organização.

Gostava de ver uma análise do contexto para determinar factores que contribuiram para os resultados reais obtidos. Sem perceber o que falhou, como poder aspirar a resultados melhores no futuro?

Por exemplo, para uma empresa que trabalha na fileira automóvel na Europa:

Gostava de ver uma análise do contexto para determinar factores que podem ajudar ou dificultar o cumprimento dos objectivos para o futuro.

Por exemplo:

Depois, gostava de ver planos de acção para atingir os objectivos. Recordar a dopamina e o evitar planos de acção da treta.

Os auditores têm a responsabilidade de elevar o padrão das organizações ao questionar e desafiar a superficialidade na definição de objectivos, na análise dos desvios e na ausência de acções correctivas. Sem esta exigência, as certificações tornam-se um exercício meramente burocrático, em vez de um catalisador para a verdadeira melhoria.

A certificação não deve ser apenas um carimbo; deve ser uma garantia de que a organização está empenhada em melhorar, aprendendo com os seus erros e adaptando-se para enfrentar os desafios futuros com mais eficácia.

Já agora, a propósito deste tipo de objectivos:

Definir como objectivo "zero acidentes" pode parecer ambicioso e louvável à primeira vista, mas quando essa meta é repetidamente falhada, ano após ano, revela-se uma abordagem ineficaz e até contraproducente. Este tipo de objectivo irrealista tende a desvalorizar os verdadeiros esforços de melhoria e pode gerar frustração entre os trabalhadores. Além disso, cria um clima em que a organização evita enfrentar a realidade dos acidentes, tratando-os como falhas morais em vez de oportunidades para aprender e melhorar.

Estabelecer metas realistas e baseadas em dados concretos não significa aceitar os acidentes como inevitáveis, mas sim reconhecer que a redução sustentável de acidentes exige foco em causas específicas, medidas concretas de prevenção e melhoria contínua. Um objectivo mais realista e progressivo — como a redução percentual anual de acidentes ou a eliminação de determinados tipos de falhas — é mais eficaz. Este tipo de abordagem promove uma cultura de segurança genuína, onde os trabalhadores são encorajados a identificar riscos e propor soluções, em vez de temerem represálias ou encobrirem problemas para proteger uma meta impossível.

Persistir em objectivos como "zero acidentes" apenas porque parece "bem" ou politicamente correcto é negligente. Não se trata de abdicar da segurança total como aspiração, mas sim de construir um caminho sólido, passo a passo, para a alcançar. A integridade e o compromisso estão na honestidade com os desafios e na adopção de estratégias eficazes para os superar.

Acerca da abordagem por processos

Retirei esta figura que se segue do último número da revista Bloomberg Businessweek:

Sou um adepto incondicional da abordagem por processos ainda antes dela ter sido incorporada na norma ISO 9001.

A abordagem por processos, como ilustrada no fluxograma da imagem, revela-se uma ferramenta valiosa para lidar com questões do quotidiano e, de forma ainda mais relevante, para a gestão empresarial. Para as PMEs, estruturar operações com base em processos claros e bem definidos traz inúmeros benefícios, promovendo eficiência, padronização e maior capacidade de adaptação.

Um fluxograma, como o exemplo apresentado, oferece um mapa visual e lógico que auxilia na tomada de decisões, eliminando incertezas e reduzindo erros. No contexto das PMEs, onde muitas vezes os recursos são limitados, essa clareza permite que os colaboradores compreendam melhor as suas responsabilidades e acções necessárias, optimizando o tempo e aumentando a produtividade.

Além disso, um dos aspectos mais importantes da abordagem por processos é a redução da variabilidade. Nos pontos críticos, os fluxogramas complementados por orientações processuais tornam explícito o que deve ser feito, reduzindo decisões baseadas na subjectividade e no improviso. Isso contribui para que todos os colaboradores sigam o mesmo padrão de acção, mesmo em situações de pressão, assegurando consistência na entrega de produtos ou serviços. Essa uniformidade é crucial para manter a confiança dos clientes e optimizar os resultados operacionais.

A abordagem por processos também facilita a identificação de gargalos operacionais e potenciais melhorias. Ao ilustrar o que se faz numa empresa como um fluxo de actividades entre etapas a empresa consegue analisar o desempenho de cada etapa e implementar ajustes onde necessário.

Outro benefício significativo é a escalabilidade. Com processos bem estruturados, uma PME consegue crescer de forma mais organizada, garantindo que novos colaboradores ou operações seguem os padrões estabelecidos. Isso também ajuda a manter a consistência na qualidade dos produtos ou serviços oferecidos.

Se, como líder de uma PME, reconhece ou suspeita do potencial que a abordagem por processos pode trazer para a sua organização – seja na redução da variabilidade, na optimização de recursos ou na padronização de operações –, saiba que este é um passo estratégico para garantir a eficiência e o crescimento sustentável. Se acredita que esta metodologia pode beneficiar o seu negócio, talvez possamos ajudar na implementação de processos claros e estruturados, adaptados às necessidades específicas da sua empresa. Entre em contacto para explorarmos juntos como esta abordagem pode transformar os seus resultados.

De ranhura a canyon.

"what should organizations do when a promising innovative process fails to live up to expectations or a once-fresh innovation languishes over the years and eventually loses its effectiveness?

A solution is reimplementation: rethinking an innovative process within an organization’s context, making the necessary changes, and then reintroducing it. 

...

Reimplementation is an inherently vulnerable process. Leaders must be willing to expose problems and confront failures. Staff may resist reimplementation, not wanting to change something with which they are familiar and consider good enough."

...

The success of process innovations can fade over time. Consequently, it is crucial for organizations to periodically check them so they can identify declines in performance early. Once leaders uncover such a deterioration, they should determine the cause instead of immediately trying to force people to “get with the program.” With this knowledge, they can then redesign and reimplement the process and enable it to once again to deliver on its promise."

Há um tempo em que um processo e a realidade estão razoavelmente alinhados. No entanto, como o contexto está sempre em evolução, a entropia a crescer, as pessoas a entrar e a sair, novas tecnologias surgem, novas exigências de clientes e tudo se conjuga numa amálgama que começa a desalinhar processo e realidade em termos de execução e/ou eficácia. Em algumas empresas só se olha para os resultados financeiros e não se consegue, ou não se faz o drill down para chegar às causas raiz. Por isso, o desalinhamento vai aumentando e aquilo que era uma ranhura transforma-se num desfiladeiro, num canyon.

Quanto mais tempo se demora a actuar, maior terá de ser a dimensão da acção.

Trechos retirados de "How to Salvage a Useful Process That Isn't Working Anymore" 

Atirar dinheiro para cima de problemas

 Existiu uma revista portuguesa de temas económicos chamada "Valor". Camilo Lourenço chegou a ser seu director ou director adjunto. Algures no meu escritório guardo um exemplar dessa revista por causa de um gráfico de barras muito interessante. Uma comparação do tempo que vários países demoravam a resolver judicialmente problemas com cheques carecas. Portugal e Itália ocupavam uma posição nada invejável. Algo como o que se segue:

Guardei esse gráfico para o usar como exemplo em acções de formação sobre melhoria da qualidade.

Perante um problema de desempenho deve seguir-se uma abordagem como a proposta em "Não-conformidades, acções correctivas e preventivas".

Demoramos muito tempo em média a tratar um assunto? Dividamos o processo do princípio ao fim em etapas e contabilizemos em média o tempo que se demora em cada etapa. Normalmente, percebemos que 2 ou 3 passos são responsáveis por 80% do tempo gasto. Assim, o nosso desafio passou a ser mais concreto, passou a ser estudar as causas do gasto de tempo nesses 2 ou 3 passos, os chamados "Poucos vitais". 

Costumo dizer aqui no blogue que os políticos não são mais nem menos que os cidadãos do país, são um grupo que emerge da massa, mas fazem parte da mesma massa. Nas empresas raramente se segue a metodologia da melhoria. E com os políticos? 

Os políticos também não a seguem, mas como não são limitados pelo dinheiro, que não lhes custa a impostar, normalmente tentam resolver um problema ... atirando dinheiro para cima dele. O dinheiro desaparece e o problema fica maior.

Um exemplo espectacular apareceu há tempos no JN de 6 de Junho passado, ""Emergência." PCP quer 10 mil contratados a prazo a trabalhar na AIMA":

"Que contas fizeram para saber que são precisos mais 10 mil funcionários? "Não é contas, é ver uma coisa que pareça razoável. Não é uma coisa feita a régua e esquadro. É o que é razoável e comportável. Podíamos dizer 15, 20 mil, avançámos para 10 mil. É um número como qualquer outro, é um número razoável", justifica António Filipe."

"Curar" em vez de prevenir

Há tempos ofereci este livro à minha mulher,  "Outlive", de Peter Attia.

O autor, um especialista em longevidade demonstra o quão desactualizada está grande parte da medicina moderna, em parte porque frequentemente procura "curar" em vez de prevenir doenças crónicas. Curar aqui não é acabar com a doença, apenas mascarar ou esconder os sintomas.

Isto faz-me recordar uma conversa que tive há tempos precisamente sobre isto. Há uma causa-raiz que gera uma série de sintomas perversos. O que se faz? Atacam-se os sintomas sem considerar a hipótese de investir na eliminação da causa-raiz. Complicam-se os sistemas, introduzem-se passos que não criam valor, apenas servem para controlar, e acrescentam-se camadas de complexidade. Nas empresas e, pelos vistos na medicina.

O mesmo se passa na política...

Parei aqui ontem à noite. Esta manhã, 6h30, e estou a ouvir o que vem a seguir ao minuto 7:12 ...

El anuncio completo del Ministro de Economía Luis Caputo con las medidas de emergencia economía pic.twitter.com/rn9cRF3OCD

— Pregonero (@PregoneroL) December 12, 2023

Não há coincidências... 

Não há acasos!

À atenção da câmara municipal de Viseu:

"Any problem of real consequence is too complicated to solve without breaking it down into logical parts that help us understand the drivers or causes of the situation. So this is the most important step in problem-solving: taking the problem apart in a way that helps us see the potential pathways to solve it. At the same time, when we can see all the parts clearly, we can determine what not to work on, the bits that are either too difficult to change or that don't impact the problem much. When you get good at cleaving problems apart, insights come quickly."

Claro que nem todos são iguais. Por exemplo, na semana passada uma empresa olhou para os seus objectivos da qualidade e verificou que uma das suas prioridades não estava a ser cumprida. A taxa de atraso nas entregas tinha crescido face ao ano anterior. Em vez do "vamos passar a ter mais cuidado", olharam para os dados e perceberam que havia um padrão. Os atrasos eram gerados pela recepção de repetições, encomendas recebidas sem planeamento e com prazos de entrega curtos que disrupcionam o planeamento normal. O que é que eles decidiram? Criar "pulmões" de capacidade não ocupada, livres para uso futuro em repetições se necessário, e facilmente usados na produção normal, se não vierem repetições.

Não há acasos, se não gostamos dos resultados, temos de mudar o sistema.

Trecho retirado de "Bulletproof Problem Solving" de Charles Conn

"vai passar a ter mais cuidado"

Já por várias vezes escrevi aqui que os governantes não são mais nem menos que os governados, são uma emanação directa, são iguais.

Ao ver isto:

Pensei na minha experiência em tantas PME.

Perante um problema, resolvem "vamos passar a ter mais cuidado".

O que é que este sintoma nos revela sobre o processo de pagamento nesta câmara? Acham que passar a ter mais cuidado vai resolver o problema? 

Isto é como o caso das gémeas brasileiras, por que o número é grande, chega ao público. Quantos casos de trocos não ocorrem todos os meses?

E decidir olhar para o processo existente e perceber o que é que falhou? E decidir actuar nesse ponto onde a falha ocorreu?

Come on: "vai passar a ter mais cuidado" é a melhor resposta para que a coisa volte a acontecer.

Trabalhar o denominador ou o numerador

A continuar a minha leitura de "Flawless consulting: a guide to getting your expertise used" de Peter Block encontrei este trecho:

"In the second edition of this book at the turn of the century, what was new in the discovery phase were the whole-system methodologies described in Chapter Eleven. Since then, probably the most interesting new development in discovery is the growing interest in looking at a system's gifts, capacities, and possibilities. This approach is used in addition to, or sometimes in contrast to, looking at problems - their causes and their solutions.

This approach goes under many names: asset-based community development, positive deviance, positive psychology, appreciative inquiry, future search, and more. Each of these is based on the premise that looking at what in our history we want to preserve, or what is working in a system now, or what a system longs to create in the future is a powerful way to build commitment and sustainability into any consultative or change process."

A abordagem tradicional a que o autor se refere é a de melhorar o que existe através do ataque às causas das falhas, a abordagem nova referida neste trecho é a de procurar os "system's gifts, capacities, and possibilities".

Entretanto, passei parte da semana a preparar uma acção de formação para introduzir um conjunto de pessoas à abordagem por processos para que participem num esforço de melhoria na senda da abordagem tradicional. 

A abordagem tradicional tem o seu lugar. No entanto, em algumas circunstâncias não é a mais adequada. Por isso, ao pensar no país escrevi em 2013: Redsigma - O fim da linha. 

Como exemplo da abordagem assente em "looking at a system's gifts, capacities, and possibilities" também de 2013: O repovoamento do interior também passa por isto.

De um lado lado temos o trabalhar o denominador (a abordagem tradicional), do outro o trabalhar o numerador (a abordagem dos gifts, capacities, and possibilities).

"In most cases, however, this thinking is naive"

"The limitation of third-party help comes from the separation between the discovery and the doing. Third-party recommendations have to be sold to management, and then management has to either mandate or sell the ideas to the employees. The very process of selling is based on flawed premises: it pretends that there is a right answer to the problem, that the consultant or design team knows the right answer, and that, in good engineering fashion, the line organization can (and should) be persuaded to accept the answer and act on it.

In some cases, especially when the problem is strictly technical in nature, there may be a right answer, and it may be accepted and implemented on its own merits. In most cases, however, this thinking is naive. Whenever there are questions of management or employee commitment, or issues of developing new skills or new organizational relationships, the prescriptive engineering or medical model ends in modest change at best. At worst, even if the third party's answer is right, it still may not be acted on, even with unqualified management sponsorship.

...

When the goal is to build internal commitment to a set of changes, selling is the worst way to do it. People will resist change that is inflicted on them, no matter how compelling the case.

The power of the whole-system approach lies not so much in management sponsorship but in the high engagement and involvement of the entire organization. The whole-system process doesn't proceed without sponsorship, for management will be in the room, but it doesn't bet on sponsorship so heavily. It is a bet on collective knowledge, collective purpose, and the commitment that grows out of deciding for oneself."

Trechos retirados de "Flawless consulting: a guide to getting your expertise used" de Peter Block. 

Porquê?

"O arranque da Carris Metropolitana na margem sul do Tejo a 1 de junho de 2022 originou bastantes queixas de desorganização, que levou a que na margem norte só avançasse este ano. Mas afinal aconteceu o mesmo: os passageiros da margem norte também se queixam de desorganização, devido às alterações dos números dos autocarros, à falta de horários e às falhas no serviço. E os trabalhadores foram confrontados com a alteração dos locais de trabalho, dos locais de rendições e de deslocações para outros concelhos. Eis como uma boa ideia organizar e melhorar o serviço de transporte rodoviário de passageiros na Área Metropolitana de Lisboa - consegue ser implementada de forma tão atabalhoada e pouco competente."

Por que é que as organizações não aprendem? Por que teimam em repetir erros uma e outra vez?

Falha interna? Falta de circuitos de monitorização e de melhoria? Desprezo pelos utilizadores do serviço?

Porquê? 

Entretanto, parece que são certificados:

No semanário Expresso de 6 de Janeiro de 2023.

Conseguir tirar partida da abordagem por processos

Por que é que tantas organizações certificadas pouco ou nenhum valor retiram da abordagem por processos e do seu sistema de gestão?

Da minha experiência de auditor a sistemas de gestão, supostamente maduros, ou seja, com vários anos após a implementação, encontro três causas principais para o pouco valor acrescentado desses sistemas.

Primeiro, objectivos de treta.

As organizações não levam os seus sistemas de gestão a sério, são um sistema paralelo à gestão do negócio. Definem objectivos “infantis”, objectivos pueris que põem logo de sobreaviso quem os encontra. Se os objectivos são de merda não é de esperar grande exigência de melhoria, e num mundo em mudança não melhorar é efectivamente piorar. Acima de tudo é um sistema de gestão que funciona mais como uma carga burocrática mais ou menos pesada

Segundo, considerar que os objectivos do sistema são o somatório dos objectivos de cada processo.

Podemos optimizar um processo associado à aquisição de recursos, mas que gera ineficácia na organização. Compramos muito bem, mas os produtos chegam tarde, ou trazem defeitos que só são descobertos durante a produção ou prestação do serviço, a pior altura para isso acontecer. Recordo uma empresa em que o sector das compras todos os anos recebia bónus, à conta dos savings, enquanto semeava o caos nas operações. Ou uma outra empresa onde o departamento Comercial ganhava bónus por ganhar negócios que funcionavam como mais um prego no caixão da empresa.

É claro que os processos devem ter objectivos, devem poder ser monitorizados e medidos, mas estamos a falar de objectivos operacionais. Quando falamos de objectivos do sistema falamos em objectivos da organização como um todo. Quase sempre a optimização de um todo implica a subordinação de alguns processos a um desempenho inferior.

Este é talvez o erro mais comum.

Terceiro, pretender que o mundo é uma realidade simples ou complicada.

Terceiro, pretender que o mundo é uma realidade simples ou complicada e avançar com planos de acção genéricos que são quase sempre uma reformulação frásica das actividades já previstas nos processos.

Pode ser por causa de uma visão infantil do mundo, mundo simples ou complicado com relações de causa efeito simples e evidentes. Pode ser por causa de falta de tempo e a necessidade de picar o relógio de ponto, e há que ter um plano de acção, qualquer plano serve. Ou pode ser por causa de uma metodologia inadequada para a definição das acções como referi neste postal "O que fazer?"

O que fazer?

Há tempos, enquanto apresentava o relatório de uma auditoria interna ao sistema de gestão da qualidade de uma empresa, depois de elogiar o esforço de registo e relato dos seus indicadores de gestão, deixei a seguinte oportunidade de melhoria acerca da forma como se propunham atingir os seus objectivos da qualidade:

"A equipa auditora põe à consideração da empresa que a definição das acções a desenvolver para atingir os objectivos da qualidade ocorra numa altura posterior ao estabelecimento desses objectivos, por forma a permitir o estudo da situação concreta."

Usar a reunião de revisão do sistema para decidir quais são os objectivos da qualidade, qual o desempenho pretendido e que acções desenvolver, tudo na mesma altura, parte do princípio que a realidade é simples, ou quando muito apenas complicada. E se for complexa ou caótica?

Passar directa e imeditamente do estabelecimento dos objectivos para a definição das acções, sem qualquer investigação, convida à definição de acções genéricas que ninguém contraria, porque são lógicas, mas que muito provavelmente têm a ver com o que já se faz e gera os resultados actuais, e não com o que se tem de fazer diferente para ter resultados diferentes.

Definir objectivos, atribuir um responsável por cada um deles, e dar 2 ou 3 semanas para recolher informação, estudar a situação e propor um plano de acção é o que vejo como mais adequado.

Depois, ainda há isto:

Imagem retirada de "Thriving at the Edge of Chaos Managing Projects as Complex Adaptive Systems" de Jonathan Sapir.

"à custa de acumular com o seu uso mais conflitos para a hora seguinte"

Há tempos, a 28 de Agosto último, o jornal Público numa entrevista com José Eduardo Martins escreveu:

"Ao dr. Costa interessa tanto o que se vai passar daqui a três anos, como a mim o que se vai passar daqui a 300. O dr. Costa quer saber da semana que vem. O que é desesperante é que a direita nem a semana que vem percebe. Está a acontecer tanta coisa grave, estamos perante a última oportunidade… [Moi ici: Não concordo. Há sempre uma oportunidade, temos é de esperar pelo timing certo. Como escrevi há dias no Twitter: "este país tem de piorar antes de começar a melhorar. até lá é preciso deixar a situação apodrecer. não vale a pena ter ilusões ou até preocuparmos-nos com isso. quando o povo estiver maduro a mudança acontece, até lá é esperar" numa rotunda onde se simula que se anda, mas não se sai do sítio] Fomos perdendo lugares todos os anos, atrás de nós na União Europeia já só estão a Bulgária e a Roménia."

Hoje de manhã, enquanto caminhava relacionei este trecho com um texto de Ortega Y Gasset que citei aqui em 2006:

"o poder público, o governo, vive o dia-a dia; não se apresenta como um porvir franco, não significa um anúncio claro de futuro, não aparece como começo de algo cujo desenvolvimento ou evolução resulte imaginável. Em suma, vive sem programa de vida, sem projecto. Não sabe aonde vai porque, rigorosamente, não vai, não tem caminho, prefixado, trajectória antecipada. [Moi ici: Como não recordar as rotundas de Joaquim Aguiar?] Quando esse poder público tenta justificar-se, não alude para nada ao futuro, antes pelo contrário, encerra-se no presente e diz com perfeita sinceridade: "Sou um modo anormal de governo que é imposto pelas circunstâncias." Quer dizer, pela urgência do presente, não por cálculos do futuro. Daí que a sua actuação se reduza a esquivar o conflito de cada hora; não a resolvê-lo, mas a escapar dele para já, empregando seja que meios forem, mesmo à custa de acumular com o seu uso mais conflitos para a hora seguinte. O poder público sempre foi assim quando exercido directamente pelas massas: omnipotente e efémero.

O homem-massa é o homem cuja vida carece de projecto e anda à deriva. Por isso não constrói nada, mesmo que as suas possibilidades, os seus poderes, sejam enormes."

Este "à custa de acumular com o seu uso mais conflitos para a hora seguinte" é um tema que encontro recorrentemente em Karl Weick. Ainda ontem li:

"Small events have large consequences. Small discrepancies give off small clues that are hard to spot but easy to treat if they are spotted. When clues become much more visible, they are that much harder to treat. Managing the unexpected often means that people have to make strong responses to weak signals, something that is counterintuitive and not very “heroic.” Normally, we make weak responses to weak signals and strong responses to strong signals." [Moi ici: Há anos escrevi aqui no blogue sobre esta doença nacional. Tratamento sintomático que alimenta o problema de fundo que vai engordando nos bastidores]

A "Request For Improvement"

How many improvement actions are developed each year in your quality management system?

One of these days, I was part of a team presenting a procedure to top management, describing how a process works. One of the top management’s members said something like:

 

“The secret is here! This process is extremely important, and we continue to have a lot of problems with it! We need to improve this process!!!”

As a consultant I jumped into the occasion and recommended following this improvement journey included in a form called "Request For Improvement":

These were my guidelines for the process manager to start the improvement project:

1. Background

Here describe examples, or performance measurement results that illustrate how much the current process is not the most suitable and why it needs to be improved.

We must not start an improvement project based on the abstract desire to improve. We should start with an account based on numbers or stories that tell us what is wrong, what needs to be changed.

At this stage, we do not indicate causes, solutions, or guilty. Just facts!

2. Current situation

Draw a flowchart describing the process.

Is there any type of product, or customer, where process failure occurs more often? What products? Which customers? What are the failure situations?

So far we only work with facts.

Does what was collected allow us to focus attention on specific stages of the process?

3. Set targets

Remember the typical weight loss photos about the before and after? Based on the "Current situation" and the "Background" information we have the before stage. The after stage is the challenge we took on here in 3, and which will be rated at 7. The goal(s) and success criteria(s) must be in the same units as in 1.

4. Root cause analysis

Now start using theory and your knowledge of the process. Why is it we fail more in these products? Why is it we fail more with these customers? Why is it we fail more with these failure motives? List as many theories as possible.

Select the most likely theories and assess the possibility of making a test to validate them. Validated theories, theories that can be manipulated by us and have an impact on the frequency of failures, are root causes.

Considering the determined root causes, if we eliminate or reduce them, what level of performance can we aspire to? Is it in line with the challenge set in stage 3?

For ISO 9001 people... (part II)

Part I.

Let's look at the difference between the everyday level and the process level.

At the everyday level, a company receives a complaint and starts handling it. Then, as part of this process, it reaches an agreement with the customer and decides to close the complaint. Immediately before closing it, someone has to assess the interest or opportunity to take an improvement action to reduce or eliminate the likelihood of the complaint being repeated.

Implementing a true and effective improvement action is not cheap unless you already know the root cause. Implementing a true improvement action involves knowing the root cause, but the root causes are usually hidden under several layers of reality. They have to be investigated, tests need to be made and this consumes scarce resources. So, normally, the right bdecision is not to proceed with an improvement action because the return is not worth it.

At the level of the process, driven by the calendar, someone, normally a team, should look at the set of complaints received, at the big picture, and ask the question, does it make sense to develop one or more actions for improvement? A Pareto diagram may be powerful tool to evidence the big picture and show if there are any relevant priorities for improvement. For example:

In this case, the reason "Design deficiency" is responsible for around 30% of all complaints. The company decided to focus the attention on this topic and found this scenario:

Reason A is responsible for 75% of all complaints generated by "Design deficiency". So, Reason A alone is responsible for 22% of all complaints. Perhaps it is wise, and a good investment to decide to develop an improvement action to remove the root cause (s) behind Reason A.

Who should be part of a team to develop an improvement action to remove the root cause (s) behind Reason A?

It is so different, it is so powerful, it is so revealing, looking into the film, looking into the big picture instead of looking for just a frame. Both are needed, but the latter one is fundamental.