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sábado, outubro 27, 2012

ASLSE em acção, ou a treta do erro humano

Afirmação de partida para que fique tudo claro: não acredito no erro humano! Ou há falha deliberada, uma espécie de acto terrorista, ou  há uma falha do sistema.
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Costumo apelidar de "Ana Sá Lopes School of Economics" (ASLSE) as declarações que começam com uma afirmação, com um ponto de vista e que terminam com uma outra que contradiz a primeira, vejamos este caso:
"O Hospital de Braga assumiu hoje “erro humano” na programação do equipamento utilizado no tratamento de fototerapia de uma mulher de 61 anos, que acabou por morrer poucos dias após o tratamento."
O que se entende por erro humano? O que é um erro humano?
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Quando alguém diz "houve erro humano", as atenções, a responsabilidade, a "culpa" recai sobre um ser humano... é formidável porque dessa forma a organização, a estrutura, o sistema fica desculpabilizado, desresponsabilizado.
"No mesmo comunicado, o hospital acrescenta que, “atendendo à gravidade do sucedido”, a comissão executiva desencadeou “de imediato” um processo de identificação de medidas suplementares que possam obstar a ocorrência de novos erros."
Então, em que ficamos?
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Parece que se forem tomadas medidas suplementares a probabilidade de re-ocorrência baixa...
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Então, se podem vir a ser tomadas no futuro, podiam ter sido tomadas no passado. Logo, o que há é uma falha do sistema em prevenir estas situações.
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BTW, um sistema "decente" não precisa que uma "comissão desencadeie de imediato um processo", um sistema "decente" desencadeia o processo automaticamente, independentemente de uma comissão executiva.
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Recordar Julho de 2006 "O erro humano".
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Trecho retirado de "Hospital de Braga assume "erro humano" no caso da morte em fototerapia"